小兄弟的Y染色体去哪儿了？

作者 | 平颖

单位 | 浙江大学医学院附属第二医院

患者，青年男性，32岁，因“要求备孕检查1天”入我院生殖专科门诊就诊。自诉结婚2年，夫妻生活正常，至今未育。有化放疗史，骨髓移植术后6年。无糖尿病、肝炎、结核病史，无家族遗传史，否认烟酒嗜好。体格检查未见明显异常。

实验室检查：精子总活力：偶见活动；精子浓度：3.1*10^6/mL↓；精子总数：16.12*10^6个↓。泌乳素284mIU/L，黄体生成素3.03 IU/L，卵泡刺激素13.26 IU/L↑，孕酮1.44 nmol/L，雌二醇116.48 nmol/L，睾酮7.23 nmol/L，支原体阴性，衣原体阴性。辅助检查：精囊彩超检查结果显示右侧精索静脉曲张，双侧精囊未见明显异常，左侧静脉精索未见明显异常，双侧睾丸、附睾未见明显异常。

初步诊断：少精子症，弱精子症。为明确少精症是否与染色体有关，遂进一步送检外周血Y染色体微缺失检查。外周血Y染色体微缺失结果显示：SRY阴性，AZF6位点全部缺失。

Y染色体微缺失检测：

1）外周血Y染色体微缺失检测：2013年，欧洲男科学协会/欧洲分子基因诊断质量联盟(EAA/EMQN)联合出版的Y染色体微缺失分子诊断操作指南中，已经将Y染色体微缺失作为无精子症和寡精子症不育患者的常规检查项目。EAA/EMQN检测指南推荐使用6个STS位点：sY84(AZFa)、sY86(AZFa)、sYl27(AZFb)、sY134(AZFb)、sY254(AZFc)，sY255(AZFc)，和2个内参基因（SRY，ZFX/ZFY）进行多重实时荧光定量PCR扩增。

采集该患者外周血2.0 mL，运用乙二胺四乙酸进行抗凝处理，使用上海透景生命科技股份有限公司Y染色体微缺失检测试剂盒（PCR荧光探针法)在美国安捷伦Mx3000P PCR实时荧光PCR仪上进行多重扩增，检测通道分别为FAM/VIC/ROX/cy5，该试剂采用两管多重PCR扩增,，即每个标本需做a、b两管PCR反应。组别a为：SRY、sY84、sYl27、sY255，组别b为：ZFX/ZFY、sY86、sY134、sY254，其中FAM通道分别检测SRY及ZFX/ZFY，VIC通道分别检测sY84及sY86，ROX通道分别检测sYl27及sY134，cy5通道检测sY255及sY254。该患者外周血Y染色体微缺失检查结果显示（图1）：SRY及AZF6位点无扩增，仅ZFX/ZFY有扩增曲线。

图1 外周血Y染色体微缺失基因检测结果

2）口腔黏膜拭子Y染色体微缺失检测及外周血染色体核型分析：我们对初次结果产生了疑问，立马复核。核对标本、重新提取外周血基因、重新PCR扩增，复核后结果显示是一致的！迅速仔细研究该患者病例，“几年前曾进行过骨髓移植“进入了我们的视线。

难道这就是该男性患者外周血检测不到Y染色体的关键？与患者沟通后，我们得知他曾接受过其姐姐的骨髓移植。于是，为了解该患者移植前的基因状态，重新采集该患者口腔黏膜拭子样本进行Y染色体微缺失检测。

患者口腔黏膜拭子抽提后，使用上海透景生命科技股份有限公司Y染色体微缺失检测试剂盒（PCR荧光探针法)进行检测。结果（图2）：口腔拭子检测结果显示Y染色体AZF未缺失，外周血与前两次结果一致。外周血核型分析（图3）：46，XX。

图2 患者外周血及口腔拭子Y染色体微缺失检测结果

图3 外周血染色体核型分析结果

本案例患者因结婚2年，夫妻生活正常，至今未育至我院检查，常规送检精液常规，病原微生物等检查，初步诊断少精子症。为明确病因，进一步送检外周血Y染色体微缺失检测，初检与复检均显示SRY及AZF6位点无扩增。排查人员、标本、提取试剂、扩增试剂、仪器等因素，均未见异常。

通过对患者病史的详细询问，得知患者在几年前曾进行了异性骨髓移植，为了解患者移植前基因状态，通知患者重新采集口腔黏膜拭子送检，同时重新采集全血样本。口腔黏膜拭子检测结果显示AZF无缺失，而外周血仍未检测到SRY及AZF6位点，外周血核型分析为46，XX。

通过以上分析得出，患者外周血SRY及AZF6位点无扩增，可能为异性骨髓移植后嵌合状态，基本排除该患者不育的病因为Y染色体AZF区微缺失的可能。而精子量减少是否和患者行骨髓移植后使用大剂量化疗药物有关，是否与右侧精索静脉曲张有关，均需进行进一步检查才明确病因。

通过我们的反复验证，基本排除了患者不孕的遗传因素。与医生沟通，我们认为患者可以自然受孕，告知患者及家属放松心态。后期随访，患者夫妻1年后自然受孕，诞下一女。

Y染色体微缺失是指Y染色体上三个至关重要且与生精功能相关的区域：AZFa、AZFb、AZFc发生缺失。常见的AZF缺失包括5种缺失模式：AZFa、AZFb、AZFc、AZFb+AZFc、AZFa+ AZFb+AZFc。不同的缺失类型，临床表现及治疗措施不同。

其中AZFc缺失是最常见的缺失类型,此类患者精子数量有进行性下降趋势,部分患者最后发展为无精子症。但部分AZFc缺失者也可能有正常的生育能力,当遗传到后代时,可能出现缺失类型放大,临床表型加重趋势。

因此,对于借助卵泡浆内单精子注射(ICSI)生育的患者,有必要检测AZF微缺失情况,以避免此类遗传缺陷传给下一男性后代；AZFa缺失不常见，其睾丸组织学表现为唯支持细胞综合症，临床表现为睾丸体积缩小，使用精子库精子进行AID辅助生殖是推荐的生育策略；AZFb及AZFb+AZFc缺失也会导致无精子症，其睾丸组织学表现为严重的生精停滞。睾丸取精手术也无法获取精子。使用精子库精子进行AID辅助生殖是推荐的生育策略；此外，更少量的AZFa+ AZFb+AZFc缺失，100%表现为无精症。

临床认为，夫妻同居有正常性生活，未避孕超过一年，由于男方因素致使女方未能受孕，称为男性不育症。据文献报道，遗传原因是影响男性不育的主要因素之一。Y染色体长臂无精子因子(AZF)区域微缺失是影响男性不育的重要遗传学因素。AZF基因控制着精子的生成，其基因位点的缺失将导致原发无精或不同程度的少精。故检测Y染色体微缺失对不育男性有着及其重要的意义。

首先，可以确定无精、少精患者病因，避免不必要的药物及手术治疗；再者，可以向患者提供遗传咨询，可以尽量避免将有缺陷基因传递给下一代；此外，可以减少患者痛苦，提高辅助生殖成功几率。

本案例中患者接受异性骨髓移植后，外周血呈现嵌合状态，使得外周血与口腔黏膜基因Y染色体AZF微缺失检测结果完全不同。采用外周血标本进行基因检测时，要注意其易受外界因素影响，如：异体输血，骨髓移植等。

基因检测结果的准确性对于指导精准诊疗尤为重要，检测的各个环节包括实验室人员配备、设备配置、环境准备、取样、核酸提取、生物信息分析、报告解读等，任何环节不容出错。在各环节中，分析前的样本选择与质控格外重要。因此，为保证高准确度的基因检测结果，应结合患者病史，采用合适的标本类型进行检测，规范采样流程，力求为临床医师提供准确的辅助诊断依据，从而更好的服务于精准医疗。

参考文献：

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