检验前质量控制在凝血功能检查中的重要性

作者 | 玄耿

单位 | 天津市泰达医院检验科

现代检验过程可分为分析前、分析中、分析后三个阶段。临床一般认为检测结果的准确性是由检验科决定的^[1]，而忽视了检验前质量控制对于检验结果的重要性。目前对于大多数检验科来说都有较完善的检验中和检验后质量控制制度和措施，但是检验前的过程涉及到临床科室医护人员、患者和标本转运人员等多个环节，是检验全过程质量控制的难点和薄弱点^[2]。

患者，女，66岁，主因“左肢无力进行性加重2天”入院。患者体格检查基本正常，辅助头部CT检查示，双侧基底节区腔隙性脑缺血灶，右侧筛窦炎性病变，初步诊断为脑梗死。

患者入院临床开了凝血全项的医嘱，上午把血液样本送至检验科。检验科接收标本离心后用希森美康CS5100凝血仪进行检测，但当检查结果时发现凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原、D二聚体均达到危急值的水平，其他好多指标均提示异常。

图1 患者第一管凝血全项结果

发现结果异常后，我赶紧去查看机器的报警情况，发现机器活化部分凝血酶原时间（APTT），纤维蛋白原均报了聚集的提示，而凝血酶原时间（PT）的曲线则显示是平缓曲线。

图2 机器APTT报警情况

图3 机器PT报警情况

随即我便通知临床再重新抽取该患者的血液样本，等护士把标本传了下来，重新上机进行了检测。这次机器没有报警情况，但是两次结果相差很大。

第二次

第一次

图4 两次凝血全项结果对比

我想着这个差距应该八成是第一管血有小凝块导致的。确认报告无误审核完报告后，我重新认真的观察了两管血，发现第一次抽取的标本血浆和红细胞层中间的白膜（白细胞和血小板层）消失了。我把第一管标本的血浆分离出来，果然在红细胞层中发现了巨大的凝块。

这下猜想和两次结果差异都能解释，血液进入抗凝管的过程中由于某种原因部分血液没有抗凝，启动了自身的凝血机制，这就能解释为什么第一次血液结果异常。验证完原因，我就立马打电话给临床问了一下采血的护士采第一管时的情况，护士也承认当时抽血时不顺畅，我也跟护士沟通了这个情况，抽血不畅的情况下不建议继续采血，而且嘱咐了护士抽完血一定要充分混匀后再送至检验科。

图5 血液样本性状

通过本次案例让我更深刻意识到检验前质量控制的重要性，当然这次的案例我们可以在一开始收到标本时有可能就能发现标本有凝块拒收标本，由于检前的收取标本离心环节不是我参与的我也没有办法下结论，但是通过这次案例更加意识到检验过程哪个环节都是不容忽视的。

凝血功能检测是人为加入凝血活酶让血液标本模拟凝血的过程，抽血不顺利的情况下容易引起标本中混入组织液使凝血活酶受到污染，凝血因子激活而导致PT和APTT结果延长。并且标本采集后应迅速与抗凝剂混匀，避免用力震荡。

采集凝血管时要严格遵守采血顺序，如果一次采集多管标本时，应按以下顺序采血：血培养-蓝帽管或黑帽管-红帽管或橘帽管-绿帽管-紫帽管。无血培养时，蓝帽管必须放在第二管采集。只有蓝帽管或黑帽管时，应先用黄帽管采集少许血液，然后再采集蓝帽管。

强调采血顺序的原因是，第一管抽凝血的标本，可由于采血针连接管导致抽血量不足。如果才血量不足，会使标本中枸橼酸钠过剩，整合PT或APTT检测试剂中的钙离子，导致人为延长的PT或APTT结果^[3]。

质量控制是保证检验结果准确性的重要手段，贯穿于检验全过程。检验前，中，后是紧紧相扣的环，缺一不可，每个环节的质量控制都至关重要。检验前的过程涉及到多个环节往往不容易把控，此案例也很好的说明的检验前质量控制的重要性，我们也应该通过与临床多沟通与培训，来保障每一份标本的检验质量，确保我们检测的准确性。

点评专家：吴雁，主任技师，天津市泰达医院检验科

参考文献：

[1]孙飞，李姣龙，陈韧刚等.分析前质量控制在凝血三项和D二聚体检验中的临床意义[J]血栓与止血学，2020，26（2）；213

[2]林佩玲，杜丕波，赵婉婷等.检验标本分析前质量控制的探讨[J]国际检验医学杂志,2014,35(24);3408

[3]中国合格评定国家认可委员会.医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明[S]CNAS-CL02-A001,2018;1-9

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