D-二聚体的那些坑，你踩过几个？

作者 | 朱名超

单位 | 天门市第一人民医院检验科

D-二聚体，是体内纤维蛋白经过活化和水解，产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物”。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。

而D-二聚体也被视为临床医生手中的“法宝”，然而由于其特殊的临床意义及不同的检测方法差异，造成了D-二聚体检测结果经常被设坑、埋雷，下面这些坑和雷，你看看踩过多少？

患者，男，55岁，患者1.5小时前无明显诱因出现语言不清，右侧肢体无力而来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收治入院，患者D-D和FDP检测结果如下图1。

图1

当天下午临床医生再次开具D-D和FDP检测，以明确患者是否为D-D增高，结果却令人大吃一惊，如下图2

图2

患者D-D和FDP结果均为正常，为何上午的结果如此异常呢？为了查找原因，我们将上午和下午的血再次检测，同时查看患者血样是否有异常，用竹签也没有挑出任何可疑小凝块物质，放到窗台上观察管底是否有白膜层凸起，也未发现明显异常如图3

图3

如何排除血样的原因呢，我们发现，患者同时进行了凝血功能三项检测，结果发现APTT是明显缩短的（18.2s）见图4，APTT缩短一般见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，还有一个重要的原因就是当抗凝效果不佳时，血液离体后凝血就会被激活，使血浆提前进入战备状态，加入Ca²⁺后就会缩短反应的平台期，而迅速进入反应期，从而造成APTT缩短。

图4

当标本有微小凝块时，说明抗凝效果不好，凝血标本的凝血系统被提前激活，而凝血因子未被大量消耗，造成APTT缩短^[1]。当抽血量超过2mL时，造成抗凝剂不足Ca²⁺过剩，凝血系统也会被提前激活,造成APTT缩短^[2]。

如果是抗凝效果不好，血液发生了微小凝固，那么就会激活纤溶系统，在纤溶酶原激活物tPA的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物(FDP)，影响DD是FDP的成分之一，因此，DD和FDP均会升高。

患者，女，27岁，半月余前因“腹痛、胎盘早剥？”住院保胎治疗，好转出院，今无明显诱因再次出现腹痛，呈阵发性，伴腰酸、肛门坠胀，来我院就诊。凝血功能检测结果如下图5。

图5

患者DD高达152.63ug/mL和FDP高达521.23ug/mL，纤维蛋白原0.22g/L，临床怀疑患者内出血可能，考虑胎盘早剥。夜晚紧急复查DD和FDP，已经降至13.2ug/mL和36.33ug/mL（图6），降幅10多倍。

图6

查看病历，患者进行了紧急开腹手术，术后凝血功能立即恢复，DD和FDP降幅10多倍，与临床应该也是相符的。

图7

但是问题来了，次日我们收到了不良事件报告，上面的原因写的是17:00凝血功能异常，但未电话通知科室（图8），这是无形的坑，但也是合情合理，虽然DD没有设置危急值，像这种严重异常的结果确实应该打电话与临床科室核实，这也再一次说明了检验与临床沟通的重要性。

图8

患者，女，76岁，因发热咳嗽4天就诊。门诊以“肺部感染”收治入院。

入院时D-二聚体轻度增高，FDP正常，入院后5天复查D-二聚体增高，FDP异常增高，FDP超出D-D20多倍，如下图。时隔5天再次复查，结果就更离谱了DD2.25ug/mL，FDP87.39ug/mL，FDP超出D-D 38倍。

FDP高出D-D 2~5倍属正常，高出D-D 20~30多倍的情况，我们平时很少遇到，那会不会是脂血、溶血、黄疸或者乳糜血呢？我们查看了患者血液样本，并没有发现上述异常，我们将样本超速离心，再次检测结果与之前一致。

我们将样本稀释后重测，FDP降至4.49ug/mL,与D-D呈现了正常的比例关系。

在日常工作中常常会遇到Ｄ-二聚体大于FDP的情况，常见的原因是类风湿因子（RF）、异嗜性抗体阳性等引起的Ｄ-二聚体假性增高^[3-4]，那么FDP呢？D-D与FDP检测原理相同，方法学一样，自然检测方法的局限性也应该差不多，那么导致FDP异常增高的原因也可能是类风湿因子（RF）、异嗜性抗体阳性导致，患者类风湿因子较高，通过稀释FDP得到了正确的结果。

患者，男７３岁，因咳嗽、气促2天余入院，患者初入院时D-D轻度升高0.90ug/mL，FDP2.87ug/mL。

入院治疗几天后，复查D-D高达13.99ug/mL，FDP32.98ug/mL。

隔日复查，D-D降至1.54ug/mL，FDP也恢复至正常水平

医生告知患者做过ＣＴＡ并没有发现血栓，短期内D-二聚体增高10多倍，患者也没有病情变化和或溶栓治疗，如何解释。于是我们找到当天的血液标本，轻轻的用竹签挑起血浆与血球的交界面，发现的确有颗粒样的小凝块，这样的小凝块很难发现，这样的坑，如何避免？根据我们处理急查的经验发现也是可以通过APTT（本案例APTT21.8ｓ）结合患者临床来综合评判。

通过以上几个案例，我们发现ＤＤ和ＦＤＰ经常会设坑，如何避免假阴假阳性问题，始终是每一个检验人应该不断学习和总结的经验历程，只有将临床与实验室检测结果紧密结合，检验结果只有与患者临床症状的相结合才有意义，否则结果做到再准确，由于采样问题，或者干扰因素的问题，也不会得出正确的检验结果。

参考文献

[1]禹香菊.影响凝血四项测定的因素分析.[J].河南.河南职工医学院学报,2009,21(3):267-269

[2]石忠娟.浅析标本采血量对出凝血检测结果的影响.[J].哈尔滨.中国伤残医学,2014,22(2)186-187。

[３] YingWu et al. What makes D‐dimer assays suspicious–heterophilicantibodies?[J]. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 2019, 33(2): n/a-n/a.

[４] 肖明锋,吴芝兰,刘基铎,刘光平,袁晴.类风湿因子对免疫比浊法测定D-二聚体结果的干扰分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(18):2443-2444.

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