同城同病同价，探索特色DRG付费新模式

2019年5月，山东省青岛市抢抓国家医保支付方式改革机遇，成为全国首批开展DRG付费改革的试点城市。改革试点开展3年来，青岛市大胆探索、先行先试，积极探索具有青岛特色的DRG付费新模式，医保支付机制更加健全，医保基金使用更加高效，医疗机构服务更加规范，参保患者负担逐步减轻，取得了“医、保、患”三方共赢的积极成效。青岛市在2022年国家按DRG付费改革评估中居全国101个试点城市第3名、获评优秀等次。

01

改革支付方式，

减轻参保患者医疗费用负担

一是推动支付方式由按项目付费向按病组打包付费转变。由原来的按检查、手术、用药等医疗项目被动后付费，转为按资源消耗相当、临床路径相近两近维度进行分组，并按病组打包定价的DRG付费，引导医疗机构主动减少不合理诊疗项目和药品耗材的使用，有效减少了患者住院医疗费用支出。2022年1-8月，18家试点医院按DRG付费病例次均住院费用为14434元，同比下降4.2%；次均个人负担为5167元，同比下降11.3%。而同期，非DRG试点医院次均住院费用同比上涨10.9%，次均个人负担同比上涨4%。

二是推进集中带量采购与DRG付费政策相协同。积极落实国家、省药品和耗材集中带量采购政策，在大幅降低中标价格的同时，DRG付费标准不降低，鼓励医疗机构主动使用集采中标药品和耗材，实现两项政策相辅相成、效果正向叠加，有效降低了患者个人负担。以IC29（人工关节置换手术）病组为例，该病组的平均费用由41369元下降到27132元，降幅达34.4%；平均个人负担额由19258元下降到10404元，降幅达46%；个人负担率也由46.6%下降到38.3%。

三是推行同城同病同价。将24个病例数量多、治疗难度小、医疗费用稳定的轻症病组，设立为基层病组，不区分医院等级，实行同城同病同价，引导常见病多发病患者到基层医疗机构就医，患者可以就近得到便捷、适宜、相对便宜的医疗服务。引导大医院合理收治轻症患者，更加专注于收治疑难重症患者，抑制了大医院的虹吸效应和“大小通吃”现象，促进了分级诊疗体系的完善。同时，将与基层病组同ADRG下的其余病组设立为重点监控组，基层病组和重点监控组分别设定年度总额预算，实行总额控制下的浮动费率，有效抑制了医疗机构盲目冲量、诊断升级等违规行为。2022年1-8月份，18家试点大医院基层病组病例数占比由去年同期的15.6%下降到14.5%，医疗费用占比由8.9%下降到7.6%。 

02

创新管理机制，

提升医保基金运行绩效

一是创新建立核心要素动态调整机制。建立DRG付费病组、权重、系数等核心要素动态调整机制，充分发挥DRG付费对医疗服务市场的调控作用，通过DRG支付杠杆引导试点医院主动加强成本管控，增强医疗机构成本意识，全市医保基金支出保持在合理区间。2019-2021年，全市职工和居民住院医保统筹金支出年均分别下降3.3%和0.2%。

二是创新建立“结余留用”机制。将按DRG支付标准计算金额与实际按项目记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质。在“打包支付、结余留用”的DRG付费模式下，医疗机构主动减少了原来过度使用的不合理医疗项目，在医保基金总支出不增加、患者个人负担下降的情况下，实现了总体盈利，医保基金使用效率明显提升。从2021年度DRG付费清算结果看，在医保基金决算总额不超过往年的情况下，与按项目付费方式相比，18家试点医院中有12家医院盈利，总体盈利6563万元，医保基金支付率达到102.95%。

三是创新建立医保社会化治理机制。通过建立多方参与、相互协商、公平公正的谈判机制，先后邀请370余名临床专家开展DRG权重协商谈判，对295个DRG组的权重作出调整，既提升了试点医院对DRG付费改革的认同感和参与的积极性，也提高了医保付费的精准度。修订住院定点医院年度考核办法，将医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量、医疗行为、结算清单数据质量等DRG核心指标纳入年度考核，与年终清算挂钩，建立激励约束机制，引导医疗机构与医保部门相向而行。 

03

推动协同改革，

促进医疗机构高质量发展

一是科学设置病组支付标准。对本地445万余条历史住院结算数据分析测算，按照疾病治疗难度越大、支付标准就越高原则，设置了682个DRG病组的支付标准。以呼吸系统感染为例，伴有严重并发症或合并症病组的支付标准为13742元，伴有普通并发症或合并症病组的支付标准为7799元，而不伴并发症或合并症病组的支付标准则为4952元，有效激励医疗机构主动调整收治病种结构，提高救治能力和医疗服务水平。从反映医疗机构收治病例技术难度的指标CMI值来看，18家试点大医院的整体CMI值从2021年的1.09提升至1.13，增幅达3.5%。

二是实施专业病案和临床路径管理。DRG付费改革将病案质量的高低直接与病例的入组和医院的收入挂钩，推进试点医院组建专业病案编码人员队伍，专职负责病案首页疾病和手术编码工作，病案质量大幅提升。同时，为有效控制成本，各医院深入推进临床路径、药径管理，合理管控药品、耗材使用，减少不合理检查、用药和治疗，做好临床路径实施过程的质量监管和效果评价。例如，青岛市第八人民医院临床路径覆盖率已超50%，路径完成率超过80%；平度市人民医院临床路径覆盖率已提升至43.2%，路径完成率达到96%以上。

三是实施精细化管理。DRG付费为医疗质量和医院管理提供了科学、可相互比较的分类方法，倒逼医疗机构开展精细化管理。例如，青岛大学附属医院通过对不同病区DRG指标进行对比分析，建立了科室、病组、医生盈亏成本指标绩效考核体系，通过绩效考核，在降低患者就医负担的同时，大力支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治，对器官移植、微创介入、TAVI、机器人手术等技术含量高、患者需求大的技术项目给予扶持，不因为病种亏损而拒收患者，保障了疑难复杂及危重患者得到及时充分救治。