我在北京协和医院门诊的实习日记

编者按：马杰羚，女，是出生于云南石林彝族自治县的汉族姑娘，2020年毕业于广州医科大学著名的南山班，因成绩优异，被推荐免试为北京协和医学院2020级内科学（心血管病学方向）直博生。非常聪明，敏而好学，热爱临床医学和遗传学，目前正在研究PTGIS 罕见变异与肺血管重塑之间的关系。繁重的科研工作期间，坚持参加每周一次的艰苦异常的门诊工作，并作为志愿者持续不断协助导师随访门诊遇到的特殊患者二百余名，与很多患者及亲属成为密友，做了大量随访笔记，积累了珍贵的第一手资料，与患者同喜同乐同悲同苦，越来越多的患者走入她年轻的心底。一日中午饭后，我看到她独自在办公室抽泣，便问缘由？原来是一个她随访两年余，与她年龄相仿的安徽女孩子（肺动脉高压患者）逐日加重，她自觉用尽全身力气亦未能挽救成功，恰逢那日天气不好，窗外大雨倾盆，听到那个女孩子的姑姑哭着传来的音讯，忍不住泪如雨下。因此想分享她在门诊实习两年的所见所闻给读者。

我在北京协和医院门诊的实习日记

作者：马杰羚，北京协和医院心内科

在2022年这个炎热的夏天里，我送别自己毕业的师兄师姐，并将进入学术型研究生三年级的学习。一转眼，我跟随导师荆志成教授进行门诊的实习已快两年。在即将结束门诊实习之际（将把实习岗位，也是门诊助手的岗位交接给下一届的师弟师妹，有些如释重负，因为不用再挨骂啦，又有些怅然若失，因为已经不知不觉期待看到，听到那些定期来门诊随访的患者诉说他们有喜有忧的故事，每次门诊，都习惯了全神贯注倾听导师和他们的聊天，看化验单结果变化的那种紧张，唯恐看到NTproBNP 升高）。

回顾二年自己的门诊实习日记，可以说酸甜苦辣俱全。

2020年9月1日，刚入学的我第一次跟随荆老师开始门诊学习，难免极度紧张又害怕。我站在师兄魏云鹏（大牛，正在做肠道微生物的研究）后面，默默地看着老师出诊，全程几乎一言不发，一动不动。用“呆若木鸡”来形容，可以说是十分贴切。全国各地的患者，忙碌有序的节奏，一丝不苟的导师，构成了我的门诊初印象。

从那天开始，除特殊情况外，每周一次的跟门诊实习便变成了我研究生学习的重要部分。作为门诊助手，我们的一项工作是和患者沟通，帮助患者解决日常遇到的琐碎无比，也非诊疗的问题，主要目的是做好患者自我管理，并完成复杂的随访。这对于有点社交恐惧症的我来说，是个不小的挑战。2020年9月22日，作为门诊助手，我在荆老师的指导下，开始负责第一位特发性肺动脉高压患者的日常疑问解答和随访。

图1  2021年3月23日，紧张的马杰羚（左）与导师荆志成教授（中）、吴小寒师姐（右）在国际医疗部门诊。内科学系的教秘要来拍照，顺便给我们也拍了一张。

接触门诊的初级阶段，关键词是“紧张”。

刚开始在门诊犯错误时，尽管荆老师耐心地教导我，不厌其烦地教我如何提炼患者的病历关键信息，我仍然会在老师和患者的目光中瞬间“石化”，呆若木鸡，直到师兄提醒，才缓过神来；或是出错时自己手忙脚乱，不知所措。

当日门诊结束后，我把每次犯错积累的经验都整理在小本子上，希望下次不要再犯。可能每位跟随导师门诊实习的研究生都会有“门诊综合征”吧。导师周四早上的门诊，本菜鸟研究生往往从周三晚上开始紧张，并在周四早上继续起个大早，复习门诊笔记，以防在环环相扣的门诊中出错。我的门诊综合征往往在周三开始，周四门诊结束后缓解，完成导师交代的后续任务后消失，并在下一个周三晚上如约而至。

图2 北京协和医院雪景    2021年12月22日  马杰羚摄于北京协和医院（我是一名水平不高的超级摄影迷）

“当你心里真的住进一个患者时，你才从医学生变成一名真正的医生；你心里住进去的患者越来越多的过程，也是你就从一名小医生变成了大医生的过程”。荆老师对我如是说，不要把和患者联系当成是一个老师交代的任务。任务大部分时候是被迫完成的，但帮助患者应该是我发自内心的主动行为。

不再把和患者交流当成一个任务，我的紧张和畏难情绪逐渐得到了缓解，取而代之的是责任感。由于患者赋予的信任，我在回答任何问题之前往往要斟酌一会儿，甚至查阅资料，请教师兄，希望我能给患者满意而靠谱的答复。

图3 一位肺动脉高压患者反馈给我的家庭血压监测记录表，根据血压的监测，我们才能有依据为患者调整药物

逐渐熟悉之后，门诊实习进入第二阶段，关键词是“收获”。

我在门诊学习中遇见了不同的患者，有的是肺动脉高压初诊患者，有的是荆老师随访了十几年的老患者；有的是可爱的小朋友，有的是年过花甲的老人家。这个时期我感受到门诊极其鲜活有趣，有别于任何教科书、综述、指南，它是真实、立体、鲜活的 “case-based learning” 和 “problem-based learning”课堂。

记得去年冬天，北京的第一场大雪之后，老师在一次特需门诊中接诊了5位房间隔缺损的患者。但是这五位患者有着各样的主诉、症状和体征，处于不同的疾病阶段，导师选择了不同的治疗策略和方法。虽然在这个阶段我还是经常犯错，但是“呆若木鸡”的次数以肉眼可见的速度不断减少，联系的专科患者也越来越多。

但每次和导师汇报他感兴趣的病例时，他却问的极细，比如患者现在能爬几层楼？体重多少公斤？血压是多少？吃的药是什么厂家？由于我工作做得不到位，记忆力也不太好，总被问的哑口无言。于是便尝试将患者的资料整理成电子表格，存在手机里，定期更新，以能回答老师不定期，有时候是深夜突然的拷问，也算是给自己这个临床菜鸟找了个笨办法。

图4  一位患者的病例汇总情况表格（为保护患者隐私，部分信息已隐去）

一晃门诊学习进入常态化的第三阶段，这个阶段的关键词是“真实”，包括喜悦和悲伤。

度过了充满新鲜感的第二阶段，我在门诊越来越熟练。我更多地感受到了疾病的真实、残酷，感受到了医生和患者所面对的挑战。

由我联系的肺动脉高压患者，很多都是年龄相仿的小姑娘。在门诊助手和患者的日常沟通中，除了解答疫情期间如何买药，症状加重怎么办，何时复查，如何挂号，如何进京，如何做好家庭血压监测等话题，她们还和我诉说着自己由于生病带来的的不适、经济压力、烦恼、焦虑；诉说着自己的恐惧、沮丧，有时也十分激动地分享自己关于考资格证、考研、结婚的美好计划，传递着向阳而生的活力。

除了医患的关系之外，更多的时候，我愿意把她们称之为“我的患者朋友”。在适应“门诊助手”这个角色之后，我逐渐体会到了荆老师所说“把患者装在心里”的感觉。或许门诊助手们能做的很少，只是解答一些小问题，只是聆听、宽慰、反复叮嘱，希望患者做好自我管理。但我们由衷地希望能尽自己所能助人，希望患者朋友们都能追逐自己向往的生活。

图 5 阳光总在风雨后 2022年6月27日摄于北京协和医院 图中可以看到

古老的协和老建筑群中，标志性的“大烟囱”

但真实世界里的诊疗有时是残酷的，并不会完全按照“傻、白、甜”门诊助手的希望去发展，甚至是让你猝不及防的痛苦。

两周前，听闻一位自己相熟的女孩突然病情加重而去世，我错愕不已。她是自小学阶段就找荆老师看病的患者，现在即将大学毕业。我入学之后没过多久，由于我们年龄相近，老师便让我和她日常联系。这样的消息是十分残酷的，翻看着成百条的微信沟通记录，很多她在校园里和家里的照片，语音留言，我真的接受不了这个事实，她姑妈的电话早就挂了，我却仍在反复思来想去，内心那种突然被挖空的感觉仍然十分难受。当导师问我的时候，我忍不住便向导师荆志成教授求助，在她长期靶向药物联合治疗，也能做到定期复查，从安徽赶到北京，我们医生团队也在密切随访，看起来她病情稳定，甚至准备考研、恋爱的情况下，为什么这样的结局还会突然发生? 接受目前国际先进治疗的患者仍会发生这样的意外，那些无法及时诊治的肺动脉高压患者预后岂不是更差？在门诊学习进入尾声的第三阶段，我刻骨铭心地感受了临床医学的真实和残酷。

图6 特鲁多医生-Dr Edward Livingston Trudeau

看着哭得十分失态的我，荆老师沉默良久说，你知道美国有一个不知名的地方叫做撒拉纳克湖吗？看着我一脸懵逼，又很紧张的眼神（不会又要考我吧？）。老师继续慢慢说，在这个静静的湖畔埋葬着一位没有名，却又无比著名的人物，近百年来，一拨又一拨世界各地的医学界人士慕名前来，其实就是为了拜谒这位长眠于此的“无名”医生特鲁多（Dr. Edward Livingston Trudeau ），为了重温他那则无比著名的墓志铭：“to cure sometimes;to relieve often;to comfort always.” 我们中文翻译非常简洁：“有时，去治愈; 常常，去帮助; 总是，去安慰。”老师说，总是去安慰、时常去帮助，偶尔能治愈这个墓志铭里面的“有时、常常、总是”像三个阶梯，一步步升华出三种为医的境界。在现有医学的世界里，人类对于疾病的认知仍是十分有限的。但在这有限的基础上，尽管有“天不遂人愿”的残酷和内心无力的痛苦，但仍然有无数的医生在勇敢地做着有意义的事。

我出神地听着老师给我讲特鲁多的故事，脑海里渐渐在意识到：疾病的残酷，以及医学的无奈，为了打破现有的瓶颈，我们青年一代更应该在医学研究中努力探索。只有悲悯的情绪而无实际行动，不值一提。唯有行动起来，才在不远的将来也许能解答我的疑问！  

图6 向阳而生 摄于2020年夏天

风雨球场前的银杏树，叶子落了又生，一转眼菜鸟的门诊实习接近尾声，新的师弟师妹即将接过门诊学习的接力棒，但我的实习日记还会不眠不休的记录下去，因为患者的需要。

在近两年的时间里，我联系了近300位专科病的患者，从“完成任务”到主动去帮助，从师兄的小跟班变成了不太靠谱的师姐。作为科研型研究生，在全面接触住院医生规范化培训之前，门诊学习以一种更立体而有延续性的方式，让我对自己即将踏入的心脏血管疾病领域有了更深刻的认知。

我勇敢地走向老师为我打开的医学大门，并将永远记得过去遇到的那些患者朋友，他们一起帮助我以全新的心境迎接临床医学的真实世界。