外周血仅1%异常早幼粒细胞的M3漏诊思考

作者 | 杜永光

单位 | 河南大学淮河医院检验科

血常规检查作为筛查血液病的第一道关口，其审核严格来说需要遵循国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则^[1]，但实际工作中，由于血常规标本量大，复检人员配备不足等原因，真正能严格按照复检规则审核的医院并不多，多数医院还是依据自己的实际情况制定相应的复检规则，难免会有漏诊，特别是一些迷惑性很强的结果，我们检验人员稍有疏忽，可能就会漏诊。

今天和大家分享的就是我遇到的一例外周血仅1%异常早幼粒细胞的急性早幼粒细胞白血病（M3）的诊断过程，我们都知道M3是非常凶险的一类急性白血病，如果发现不及时，患者就可能因为DIC导致重要脏器（脑、肺）出血而死亡，但是M3也是目前唯一可以用药物治愈的白血病。提高M3的生存率，关键在于早发现、早诊断、早治疗。希望通过这个病例能够警示我们，患者即使只有百分之一的希望、我们也要付出百分之百的努力。

记得那天一早来到科室，桌子上就摆了几份骨髓标本，在等待染色的时候，我习惯先浏览一下患者的病历。只有一份是新入院的患者，其他几份都是确诊的老病号复查。我就重点浏览了一下新患者的病历。

女性，71岁，主诉“头晕、面黄、乏力半月”，半月前无明显诱因出现头晕，面黄、乏力、纳差，活动后心慌、喘息、休息后可缓解。门诊化验提示全血细胞减少，遂以“全血细胞减少”收入血液科。神志清、精神可，大小便正常，体重无下降。既往体健。查体无异常。T 36.5℃、P 108次/分、R 25次/分、BP 139/79mmHg。

门诊血常规：

凝血功能：

常规生化：

尿常规：

贫血三项：

锚蛋白：

在浏览了患者病史和相关检查后，我当时的思路是：患者血常规三系减低，淋巴细胞比例明显增高、MCV轻度增高，为大细胞性的贫血。常见的血常规三系低合并轻度的大细胞性贫血的疾病有MDS、巨幼细胞性贫血、再障、白血病、自身免疫病、PNH、肝病等。

但是患者贫血三项正常，排除了巨幼细胞性贫血；锚蛋白正常排除了PNH；肝功正常也无肝病病史；自免疾病需做自身抗体排除；散点图未见明显异常急性白血病可能性也不大；剩下就是MDS、再障的可能性较大。

生化检查总蛋白略高、白蛋白略低、存在蛋白倒置、IgG偏高，尿蛋白+，需提防浆细胞疾病。尿常规白细胞、红细胞高提示尿路感染。D二聚体、FDP的明显升高，我想到了患者体内存在纤溶亢进，静脉血栓、DIC的可能，然而FIB的增高蒙蔽了我的双眼，根本没想到M3。

结果大家也知道了，当我把骨髓片放到低倍镜下看的第一眼就意识到我判断错了。随即就电话告知临床患者为M3的可能性。

 ▲10*100倍骨髓 

▲10*100倍骨髓 MPO染色

随着MPO染色强阳性的结果，患者基本确定为M3。几天之后其他结果陆续反馈

流式结果：

染色体：

36种融合基因结果：

至此，急性早幼粒细胞白血病的诊断尘埃落定。患者目前也在巩固治疗中。然而回顾这次本该从患者门诊血常规检查中发现的M3，为何直到两天后才从骨髓穿刺中发现，中间存在哪些疏忽，怎样避免类似事件的发生？

我了解了当时的情况，由于患者是下午在门诊做的血常规检查，当时下午值班人员并非是专门做血常规的人员，对异常结果和散点图的认识不足，而且也没有查阅结果的原始记录。没有按照复检规则涂片镜检就审核了。我保留了当时的原始结果，我们再来回顾分析，以吸取这次教训。

从WBC Flag的报警信息提示BLasts/Abn Lympho?(原始/异常淋巴细胞)、PLT Flag的报警信息提示PLT Clumps?（血小板聚集）、散点图原始细胞区域（红圈内）仅有很少量的散点（容易忽视），结合三系减低的结果，触发了复检规则，需要涂片镜检。

就是未涂片镜检的疏忽造成了患者晚了两天才确诊，不过之后从骨穿时一起送的外周血涂片中分类才得知，此患者外周血异常早幼粒细胞的比例非常低，仅仅只有1%，如果复检人员经验不足，即使涂片镜检，也有漏诊的可能。

那么日常工作中，如果白细胞很低的时候，我们要掌握在低倍镜下辨别异常细胞，特别是原始细胞的能力。

这里我也分享一下自己的工作经验：不能按照常规的先低倍镜找涂片的体尾交接处，再转油镜计数细胞，这样的话常规计数100个白细胞会很费时间而且会漏掉一些原始细胞比例很低（不足1%）的病例。

应该低倍镜下先浏览涂片尾部以及两侧，因为推片时像原始细胞以及一些胞体大（比如异常早幼粒细胞）的异常细胞多会分布在片尾和两侧，因此找到的几率会大一些。

如果结合报警信息和散点图提示有原始细胞，一定要浏览全片。一旦发现有胞体和成熟中性粒细胞大小接近，呈圆形或椭圆形，核浆比大（胞核大、胞浆少）的细胞要引起重视，需转到油镜下确认是否是原始细胞；如果发现胞体比中性粒细胞还大，且不规则，胞浆颗粒多，有伪足的细胞，一定要转到油镜鉴别是否是异常早幼粒细胞。

10*10倍，本例患者外周血

10*100倍，油镜视野

实际工作中M3的患者血常规常常三系减低，同时容易合并DIC导致纤维蛋白原减低、D-二聚体和FDP的升高。其机制是M3患者机体高表达组织因子、肿瘤促凝素、血浆微粒、炎性因子等促凝物质，引起高凝状态，导致血栓形成，进而纤溶酶原被激活引起纤溶亢进，导致纤维蛋白原减低，纤维蛋白原降解产物（FDPS）和D-二聚体水平升高，引起出血倾向^[2]。

当碰到这种典型的结果时我们会有所警惕。但是当我们遇到像本例一样的具有迷惑性的结果时，也要提高警惕，加强血常规的复检。总之，要有对待每一份标本都百分之百的付出，以争取那百分之一的希望之责任心。

参考文献

[1].尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015:16.

[2].申彪,高俊星,曹峰林.急性早幼粒细胞白血病合并弥散性血管内凝血的  相关机制及治疗进展[J].医学综述,2018,24(13):2580-2584.