一例侵袭性NK细胞白血病

作者 | 秦尤文 张炳尧

单位 | 高博医学（血液病）上海研究中心/闸新中西医结合医院检验科

2016年WHO更新的造血及淋巴组织肿瘤分类中，将侵袭性NK细胞白血病（ANKL）正式纳入成熟T/NK细胞肿瘤的范畴。ANKL是一种罕见且高度侵袭性的恶性肿瘤，在亚洲和拉丁美洲相对多见，好发于中青年，中位发病年龄40岁左右，发病峰值在30～50岁，男女比例接近2:1。

对其病因了解甚少，但与EBV的高度相关表明该病毒可能在其发病机制中扮演了重要角色，在年轻患者中，白血病可能是从慢性活动性EBV感染演变而来。ANKL常以高热、乏力、盗汗、食欲缺乏、体重减轻为首发表现，是系统性的肿瘤性NK细胞增殖，伴或不伴噬血细胞。最常见累及的部位依次为骨髓、外周血、脾及淋巴结等，可合并凝血功能障碍、噬血细胞综合症或多器官功能衰竭。ANKL具有侵袭性、暴发性临床病程，发病快、恶性程度高、死亡率高，确诊后中位生存期仅2个月。

患者，男性，28岁，主因确诊“侵袭性NK细胞白血病4月，移植术后2月余后复发”于2023年6月12日入我院。

外院诊疗史：无明显诱因下反复出现发热，T_max 39.3℃，伴畏寒寒战，伴头晕，无咳嗽咳痰，核酸阳性，予抗病毒、退热等处理后效果不佳，2023年2月16日就诊于外院，MICM结果如下：

1. 骨髓涂片可见异常淋巴样细胞占35%，并可见吞噬型网状细胞吞噬细胞现象，淋巴瘤不能排除。

2. 流式：异常NK细胞群约占非红系细胞33.97%。

3. 染色体：46,XY[8]。

4. 分子遗传学：BCOR c.4834del(p.L1612sfs*28)38.59%、DDX3X c.1328T＞C(p.L443P)37.88%，KIT c.1952T＞A(p.M651K)1.14%，TET2 c.5602C＞T(p.H1868Y)23.82%。

5. 骨髓活检：EBV相关淋巴组织增殖性疾病，NK/T细胞淋巴瘤/白血病累犯骨髓首先考虑。

异基因造血干细胞移植术：于2023年4月9日回输供者（父亲）干细胞，回输过程顺利，+16d血小板植入、+20d粒系植入。

入我院后查血常规：WBC 4.45×10⁹/L，Hb 71g/L，PLT 3×10⁹/L，CRP 31.59mg/L（≤10 mg/L），肝功、凝血功能异常（见下图）。血清EBV定量9.85×10⁶ copies/mL，新冠阳性。

全骨髓、T细胞和NK细胞供者嵌合度分别为：35.85%、67.47%和0.64%。NK细胞活性15.61%（参考范围≥15.11%），sCD25 8151.56pg/mL（25.65-313.37pg/mL）。影像学示脾大、双肺弥漫感染。入院初步诊断：1.ANKL；2.异基因造血干细胞移植术后；3.噬血细胞综合征；4.感染性发热；5.肝功能不全。

复查MICM，骨髓细胞形态示：粒红巨三系减低，淋巴细胞比例异常增高，占83.5%，其中异常淋巴细胞占73.5%，此类细胞胞体较成熟淋巴细胞略偏大至明显偏大，大小明显不等，呈圆形、类圆形或可见伪足样突起，胞浆量偏少至丰富染灰蓝色或蓝色，部分细胞胞浆内可见空泡或少量紫红色的颗粒，胞核多呈类圆形或圆形，核染色质相对疏松，隐约可见1-3个核仁残迹，可见吞噬白细胞、红细胞及浆质体。吞噬细胞占1.0%，可见吞噬白细胞、红细胞及血小板。异常淋巴细胞特殊化学染色POX:/DCE/PAS/ANAE/ANAE+NaF均阴性，瑞姬氏染色图如下：

流式示44.62%异常表型NK细胞，表达CD56、CD2、CD94、CD159a、CD95、CD45RA，部分表达CD16、CD38、HLA-DR、CD30、CyCD3和CD40，不表达CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD161、CD314、CD57、CD45RO、TCRαβ、TCRγδ、CD11b、CD34和CD117，KIR系列CD158a/h、CD158b、CD158e/k均未见表达；Ki67表达率为44.70%。

遗传学：分析20个中期分裂相46,XY[20]。

分子：55种融合基因筛查阴性，急性淋巴细胞白血病32基因突变筛查检测到TP53错义点突变，突变比例40.91%。

患者原发病持续进展伴高热、三系减少、肝功能衰竭、凝血功能异常，疾病进展迅速，一般状态差，虽然先后采用化疗药物控制原发病、地塞米松控制噬血、降体温、保肝、输注血小板、纤维蛋白、红细胞纠正凝血功能和血象以及抗炎等各种对症处理，仍于入院后4天迅速进展至深昏迷状态，为减轻患者痛苦，家属放弃治疗。

本病例ANKL诊断依据：

①外周血和骨髓中出现较成熟淋巴细胞，胞体略偏大至明显偏大，可见伪足样突起，胞浆量偏少至丰富染灰蓝色或蓝色，部分细胞胞浆内可见空泡或少量紫红色的颗粒，核染色质相对疏松，隐约可见1-3个核仁残迹；骨髓活检考虑EBV相关淋巴组织增殖性疾病，NK/T细胞淋巴瘤/白血病累犯骨髓。

②免疫表型：表达CD56、CD2、CD94、CD159a、CD95、CD45RA，不表达CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD161、CD314、CD57、CD45RO、TCRαβ、TCRγδ、CD11b、CD34、CD117和KIR系列；

③呈侵袭性及爆发性的临床过程；

④排除其他大颗粒性淋巴细胞增殖性疾病。

患者在初诊后2个月内就进行了半相合移植，但移植后2个月原发病复发且持续进展，临床表现为高热、脾肿大、血细胞减少、肝功能衰竭、凝血功能异常、肺部重症感染、疾病进展迅速，并发噬血细胞综合征，引起多脏器功能衰竭和弥散性血管内凝血。

噬血细胞综合征诊断满足8条标准中的6条：①发热，体温>38.5℃，抗感染治疗无效；②脾大；③血细胞减少Hb 71g/L，PLT 3×10⁹/L；④高甘油三酯（4.12mmol/L），低纤维蛋白原（1.65g/L）；⑤骨髓中存在噬血现象；⑥可溶性CD25 8151.56pg/mL。

ANKL的临床研究较少，大部分为病例报道，诊断尚无统一标准。不同个体间骨髓或外周血中异常NK细胞数目差异大，有时不到1%，细胞数目较少时检出并判断细胞的克隆性是早期诊断ANKL的难点。ANKL的诊断主要依赖于临床表现、细胞形态学、免疫组织化学、流式细胞术以及细胞遗传学等实验室检查结果。

不同于常见类型的白血病，ANKL的白血病细胞在骨髓中散在或成簇分布，外周血和骨髓中均可出现大颗粒淋巴细胞，胞体及胞核不规则，着色较深，核仁清楚或不见，胞浆丰富，嗜碱性，内含细小或粗大的紫红色颗粒，有多个伪足伸出，呈手镜形或不规则拖尾形。

其细胞形态常不典型或具有较大异质性，与非肿瘤增殖的淋巴细胞鉴别困难，单纯细胞形态学难以判断NK细胞克隆性。病理免疫组织化学通常被认为是诊断“金标准”，但NK细胞恶性肿瘤常呈侵袭性，可能无法耐受活检手术或组织取材不满意而使得诊断证据不足，且检测所需时间较长，时效性较低，易延误病情。流式细胞术敏感性高，速度快，在检测异常NK细胞的特征性免疫表型中有其独特优势，可弥补其他检测方法的不足。

ANKL的典型免疫表型为sCD3-、CyCD3+、CD2+、CD5-、CD7+/-、CD56+、CD16+/-、HLA-DR+、CD57-、细胞毒分子（TIA1、颗粒酶、穿孔素）阳性，也可有CD8表达，部分病例表达CD11b，可见CD2或CD45表达缺失，CD34阴性且一般不表达髓系标志。文献报道ANKL的异常NK细胞表达CD56bright CD16dim，Ki-67明显增强，同时杀伤免疫球蛋白样受体（KIR）、CD57、CD161、CD7、CD8和穿孔素表达减低。

ANKL在疾病早期可伴有明显的噬血细胞综合症、凝血功能障碍以及多脏腑功能衰竭等，临床表现较为危重，目前仍缺乏标准治疗方案，CHOP或 CHOP样传统化疗方案对少数患者有效，但短期内易复发。近年来包含左旋门冬酰胺酶的化疗方案改善了ANKL的治疗效果，少数患者可能通过异基因造血干细胞移植获得长期存活，但中位生存期仍不超过12个月。

当患者出现高热、盗汗、体重下降、肝脾肿大、黄疸、血细胞减少、肝功能受损和EBV病毒复制，疾病进展迅速，短期内出现多脏器功能衰竭，有噬血细胞综合征，骨髓细胞学发现异常淋巴细胞时应考虑ANKL。

流式细胞术免疫表型分析在ANKL的早期检测中有重要价值，具有较高的特异性。因此，建议在未检测到阳性结果且临床上怀疑患者有ANKL等肿瘤时，从血液、骨髓或其他组织部位获取多个标本，并进行连续的流式免疫表型分析，早诊断早治疗，积极控制并发症，改善预后。

【参考文献】

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[3]刘梅,张瑞,毛亚菲,等.侵袭性NK 细胞白血病的实验室特征及诊疗进展.河北医药.2022,44(6):933-937.　

[4]董倩，蔺盛勋.流式细胞术在侵袭性NK细胞白血病诊断中的价值：1例报道并文献复习.临床检验杂志(电子版) .2020,9(3):523.