一例ETP-ALL诊断存在的“陷阱”

作者 | 杜乐  刘欣

单位 | 柳州市人民医院

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病，是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增值所致的恶性血液病。

急性早期前体T淋巴细胞白血病（early T-cell precursoracute lymphoblastic leukemia，ETP-ALL）占T-ALL的15%，临床少见，是一类具有独特免疫表型的高危疾病。在ALL众多实验室检查诊断最重要的便是骨髓检查，而ALL分型主要依靠免疫分型。本文介绍1例成人ETP-ALL病例，讨论ETP-ALL诊断标准以及存在的疑难点。

患者男性，60岁，因“确诊慢性髓系白血病15年余，发热4天”于2023年02月18日非急诊入院。

现病史：患者自诉于2006年体健发现白细胞升高，诊断慢性髓系白血病，自诉口服格列卫治疗，出现严重血小板下降，停药改口服羟基脲治疗，血小板可恢复正常，后续继续间断口服印度版伊马替尼治疗。2023年2月14日受凉后出现发热，体温在37.3℃至38.0℃，为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“慢性粒细胞白血病 急变期?”收入我院血液科。

入院检查：T 36.0℃,P93次/分,R:20次/分,BP:127/74mmHg,其余未见异常。

B超：胆囊结石，脾肿大

血常规：结果提示白细胞明显升高，单核细胞区域出现一群分类不明细胞。

外周血涂片：

 

可见原始细胞约战78%。该类细胞大小不等，多类圆形，胞核类圆形或椭圆形，可见凹陷、折叠及肾性染色质均一核仁1-4个；胞浆量少，染天蓝色，少量胞浆内可见少量嗜天青颗粒。

骨髓图片：

POX有2%阳性，PAS少量原始细胞阳性

原始细胞约占64.5%，细胞大小不等，多类圆形，胞质类圆形或椭圆形，可见凹陷、折叠及肾形，染色质较均一，核仁1-4个，胞浆量少至中等，染天蓝色，少量胞浆内可见少许嗜天青颗粒。

流式细胞免疫分型检测：

免疫分型：异常细胞群约占有核细胞52.1%，CD45弱阳性，SSC较小，表达CD34，HLA-DR，CD7str，CD5dim，CD3，CD13，CD33，CD11b，CD10，CD71，cCD3，TDTCD99str；表达中等量CD4dim，CD117dim不表达CD2，CD19，CD20，CD14，CD15，CD16，CD56，CD64，CD36，CD11c，cMPO，cCD79a。

复查CD3，cCD3以及T系表型。

表型结果表达CD7str，表达CD3以及cCD3，表达部分CD5dim，不表达CD8，CD1a。

病理检查：

骨髓穿刺送检组织，HE及PAS染色

免疫组化结果提示骨髓组织增生极度低下(<10%)，极少许偏成熟阶段粒红系细胞散在分布。未见巨核细胞;网状纤维染色(MF-0级);免疫组化:CD34、CD117个别(+)，MPO粒细胞(+)，CD3、CD20淋巴细胞(+)，CD61(-)，E-cad红系(+)，Lys(散在+)。

FISH：提示可能存在t（9；22）

白血病43种融合基因筛查：检测出BCR/ABL1（p210）融合基因阳性。

从免疫表型分析来看是T-ALL伴髓系标志还是ETP-ALL，仍有争议。按照WHO2017版表性分析：首先系别判断T系标记cCD3+（最特异）以CD3+，CD7str，而髓系cMPO阴性，CD13+，CD33+，CD117dim，积分可以给2-2.5分（＞2.5有助于系别判断）。

一般来说ETP-ALL表达CD7但缺乏CD1a，CD8;至少表达以下标志之一：CD34，，CD117，HLADR，CD13，CD33，CD11b or CD65。典型病例表达CD2、胞浆CD3，可以表达CD4，但是不在诊断要求内。CD5一般阴性，如果阳性，阳性率要求<原始细胞的75%。

在王卉老师看来，更准确说法应该是满足下述条件：1、胞浆CD3阳性，MPO阴性的T急淋，2、不表达CD1a,CD8；3、CD5弱阳性或者阴性（阳性率低于75%或者荧光强度比正常T细胞低一个对数值）；4、至少表达一个干祖细胞和髓系标志：CD34, CD117, HLADR, CD13, CD33, CD11b或者CD65。但是要求髓系标志物积分低于2.5分。

ETP-ALL经常表达髓系相关基因突变，包括FLT3, NRAS/KRAS, DNMT3A, IDH1, and IDH2,而T-ALL的常见突变少见，如NOTCH1、CDKN1/2。开始病例数少的临床结果显示预后差，最近大样本数的结果未显示出预后差。

随着流式细胞术发展日益成熟，流式技术检测血液病细胞免疫表型在疾病的准确诊断和鉴别诊断中具有不可忽视的重要参考价值，为临床判断血液病的良恶性判断，系别诊断他提供可靠的诊疗依据。

流式免疫检查与细胞形态学检查以及基因遗传学检测在血液疾病诊断中强强联手，互相补充，体现了其在临床检验、临床疾病诊断及鉴别诊断中的重要性。在目前诊疗中，精准诊疗尤为受到人们重视，精准的检验结果需要联合多种检测手段，才能对疾病做出更为准确的诊断，让患者得到最大的受益。

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[2]林娜,刘正华,夏雪娇等.成人早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)与非ETP-ALL的临床特点对比[J].现代肿瘤医学,2019,27(21):3875-3877.

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