急性白血病镜检不容忽视的细节

覃幸开 | 来宾市人民医院

黄利均 | 南方医科大学顺德医院附属杏坛医院

指导老师 | 袁凯旋  广东省人民医院检验科

一张骨髓片，当主要矛盾过于显眼时，对于新手而言，往往会把次要矛盾给忽略了，然而，有时次要矛盾却往往存在很多关键信息，对评估患者疾病的进展具有重要的提示价值。

患者，女，71岁，门诊患者，20天前出现头晕、乏力，活动后气促，大便呈褐色，无黑便，血尿，临床诊断：贫血、乳腺肿瘤，血小板减少。患者入院血常规、白细胞散点图见图1：

图1

WBC：2.52×10^9/L↓，HB：84g/L↓，PLT：44×10^9/L↓。血常规提示三系减低，白细胞散点图异常。血片分类100个白细胞计数结果：杆状核粒细胞：6.0%，分叶核粒细胞：48.0%，嗜酸性粒细胞;3.0%,淋巴细胞：37.0%，单核细胞：5.0%，原始细胞1.0%，有核红8/100。见图2：

图2

血片意见：白细胞偏少，分类原始细胞占1.0%，形态同骨髓，成熟红细胞大小不一，见小红，椭圆和碎裂型（5.0%）红细胞，分类100个白细胞可见8个有核红细胞，血小板同骨髓。

骨髓片分类计数结果：早幼粒细胞2（1.0%），中幼粒细胞：6（3.0%），晚幼粒细胞13（6.5%），杆状粒细胞9（4.5%），分叶粒细胞12（6.0%），嗜酸性粒细胞7（3.5%）；早幼红细胞1（0.5%），中幼红细胞15（7.5%），晚幼红细胞30（15.0%），淋巴细胞24（12.0%），单核细胞2（1.0%），浆细胞3（1.5%），吞噬细胞2（1.0%），原始细胞74（37.0%）。骨髓镜检见图3：

图3（1-3瑞染，4-POX）

初步意见：急性白血病，考虑AML-M5。

如果仅出具这样一份骨髓报告，是远远不够的，这张骨髓片还有另外一个细节，进修学员并没有抓到。老师带着我们重新阅片，见图4（截取部分形态典型的图片）：

图4

重新阅片可见嗜血细胞、红系病态造血、小巨核细胞，这些信息对临床医生评估患者的病情变化很有价值，更有甚者，经验丰富的临床医生有时候会打电话过来反问：有无病态造血。患者的骨髓报告结果见图5：

图5

骨髓意见：急性白血病（原始细胞形似原幼单核细胞），考虑AML-M5)

急性单核细胞白血病( acute monocytic leukemia,AML -

M5)是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的一种独特亚型,其特征是外周血、骨髓和/或其他组织中未成熟单核细胞不受控制的增殖^[1]。

原始单核细胞的形态特征：胞体大，胞核圆形，染色质疏松，呈纤细网状，并有一个或多个大而突出的核仁，染色质伴丰富的可呈浅灰色至深蓝色的胞质，并可形成伪足样结构。可有少量颗粒,PPX阴性或弱阳性。大多数急性白血病由于原始细胞异常增殖，导致正常细胞的比例减少，因此，很多原发急性白血病并不容易看到病态造血细胞。

而由骨髓增生异常综合征(MDs)转化过来的白血病，部分还保留着其本身的特点，如一系或者三系出现病态造血，国内研究表明^[2]：在骨髓增生异常综合征转化的急性髓系白血病52例临床观察中，转化为AML- M5比例为11.54 %，转化后无病态造血表现22例，有病态造血的比例为57.69%。

骨髓增生异常综合征(MDs)最显著的特征之一为病态造血，表现一系或多系病态造血比例超过10%，红系主要表现为畸形核、母子核、花瓣核、双核、巨幼样变等；粒系表现为假性P-H畸形、颗粒减少或无颗粒、核分叶过多等；巨核细胞表现为小巨核、核发育过多等。

本案例中，三系可见病态造血，粒系病态造血病例为5.0%，红系造血比例8.0%，可见小巨核细胞。骨髓增生异常综合征(MDs)是一组起源于造血干／祖细胞的克隆性疾病，高风险向急性自血病(AL)转化(转白)，文献报道，约20%～30％的MDS患者最终将转化为AL，且多为AML各型^[3]。

本案例为门诊患者，临床资料不足且检验项目过少，未能进一步验证患者是否是MDS。但骨髓细胞形态学的蛛丝马迹可给临床医生对患者的下一步治疗提供信息。同时患者骨髓片中，还可看到典型的噬血细胞，可见吞噬红细胞、血小板、有核细胞碎片等，对临床医生评估患者的病情亦有帮助。

每个细胞均为富含生命的个体，形态检验人不仅要识别出镜下细胞的特点，也要掌握其中预示的临床价值，唯有如此，两者结合，才能最大化发挥形态学检验的价值。

[参考文献]

[1]吕国庆,张肖肖,吴隼等.急性单核细胞白血病的临床特点及预后分析[J].现代肿瘤医学,2022,30(17):3199-3203.

[2]秦晨琛,甘思林,万鼎铭,孙玲,陈胜梅,陈绍倩,王芳,刘林湘,刘延方.骨髓增生异常综合征转化的急性髓系白血病52例临床观察[J].白血病·淋巴瘤,2016,25(5):290-294.

[3]丁忠奇,许小平,冯曹波等.21例MDS转化的急性白血病临床分析[J].白血病·淋巴瘤,2001,10(5):305-306.

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