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浮云遮不住,一眼定乾坤

日期:2023-02-13 15:13:33 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 柏世玉1,张 利2

单位 | 泰安市中心医院:1.检验科;2.急诊科




前  言


本例患者中年男性,既往体健,因发热一天来我院发热门诊就诊,行血常规及疟原虫检查,查体血常规示三系减少,血涂片染色镜检,未查到疟原虫,发现中性粒细胞胞质内有桑葚样包涵体,提示粒细胞无形体感染,经与临床沟通,患者有户外活动史,后续外送CDC的新型布尼亚病毒核酸检测阴性,结合病史,综合诊断为人粒细胞无形体病。


对于季节高发的地方流行性蜱虫传播疾病的早期诊断,临床与检验的沟通、病史信息采集、血常规检查尤其是细胞形态学检查至关重要,准确有效的检验工作,在疾病的精准诊断与及时治疗中起到越来越重要的作用。


案例分析


患者男,55岁,山东泰安新泰市人,因“发热”于2022年05月19日08时11分就诊于成人发热门诊。主诉:自昨日发热,最高体温38.5℃。感头痛、腹胀,伴畏寒、乏力。无咳嗽、吐痰及咽部疼痛,无鼻塞流涕,无胸闷胸痛及心慌气短。无腹部疼痛及恶心呕吐,偶感胃部不适,偶有腹泻,无尿频尿急尿痛。自服布洛芬、连花清瘟胶囊治疗,效果差。


发热门诊检验检查:5.19日08:45分血常规:WBC 2.60×109/L↓,RBC 3.12×1012/L↓, HB 115g/L,PLT 46×109/L↓,N 1.88×109/L↓,N% 72.3%↑ ,L 0.60 ×109/L↓,L% 23.1%,M 0.08×109/L↓, M% 3.1%;镜检未查到疟原虫,疟原虫RDT阴性。新型冠状病毒检查:冠状病毒抗体IgG阴性,冠状病毒抗体IgM阴性。新型冠状病毒核酸检测阴性。以发热伴血小板减少综合征(新型布尼亚病毒感染?)收住院。


既往史:既往身体健康。无外地居住史,无肝炎史、结核病传染史,无食物药物过敏史,无冠心病史,无手术史。有高血压病史2年,平时口服苯磺酸氨氯地平片1qd,血压控制可。糖尿病史2年,口服二甲双胍片1bid,血糖控制满意。接种新冠病毒疫苗3针。


体格检查:查体温38.7℃,P 117次/分,R 21次/分,Bp 136/95mm/Hg。一般情况好,神志清晰,口唇无紫绀,呼吸规则,双肺呼吸音清,无干湿啰音及胸膜摩擦音。心率76次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无明显水肿。


相关实验室检查:


血常规(5.19日下午):WBC 2.72×109/L↓;RBC 2.95×1012/L↓,Hb 106g/L↓,PLT 38×109/L↓,N% 72.0%,L% 18.8%,血涂片可见2%晚幼粒细胞。血沉16mm/H。


尿液常规:GLU+++,Pro+,微量白蛋白150 mg/L↑,红细胞-,白细胞-,潜血-。


大便常规:稀便,潜血阴性,其余正常。


生化检查:电解质肝肾功能基本正常,GLU 9.86mmol/L,LDH 275 U/L↑,HBDH 210 U/L↑,CTNI 0.010ng/mL,NT-BNP 51.79pg/mL,超敏CRP87mg/L↑↑,SAA 276.7mg/L↑↑。白介素-6 24.64pg/mL↑,PCT 0.25ng/mL。


凝血五项:PT 12.4 S,APTT 23.5,FIB定量4.11mg/L↑,TT 13.4 S,D二聚体0.86DDU。


入院诊断:1.感染性发热;发热伴血小板减少综合征(新型布尼亚病毒感染);2.全血细胞减少;3.高血压病;4.糖尿病。


检验案例分析



患者为中年男性,发热,血常规三系减少,实验室检查为感染性表现,心肌酶增高,初诊感染性发热。结合5~10月份泰安当地蜱虫传播疾病发热伴血小板减少综合征多发,提示患者感染新型布尼亚病毒的可能性较大。


血常规检查(5.20日上午)结果:WBC 3.64×109/L;RBC 2.95×1012/L↓,Hb 103g/L,PLT 39×109/L,N% 77.8%,L% 12.6%,M 6.30%。结合病史及现有实验室检查结果,以及门诊血常规无病毒性感染的形态学表现如反应性淋巴细胞的增多,综合考虑新型布尼亚病毒的可能性小,少见的蜱虫传播疾病粒细胞无形体病不能排除,此病的病原体形态学为粒细胞胞浆内桑椹状包涵体,感染率极低,需要检验人员仔细检查。为提高病原体检出概率,我们制备多张血涂片染色后在显微镜下仔细扫描,终于在少量粒细胞胞浆内观察到桑椹样包涵体。


image.png


根据2008年2月卫生部印发《人粒细胞无形体病预防控制技术指南(试行)》文献及无形体参考图片[1],据此出具细胞形态学报告:高度可疑粒细胞无形体感染,建议结合相关基因检测。


《人粒细胞无形体病预防控制技术指南(试行)》参考图片


5月21日上午9点,市CDC结果回报为:新型布尼亚病毒核酸检测阴性。根据血常规细胞形态学报告粒细胞胞浆内可见桑葚样包涵体,符合典型粒细胞无形体形态,结合新型布尼亚病毒核酸检测阴性结果,综合患者病史及临床表现,诊断为人粒细胞无形体病。


临床案例分析


人粒细胞无形体病是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起,以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要表现的蜱传染疾病。该疾病主要通过蜱虫叮咬传播,而动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件,同时人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感,各年龄组均可感染发病;除最常见发热、血小板减少等临床表现外,如延误治疗,患者可出现机会性感染、脓毒血症、休克、心肌炎、急性肾衰等多脏器功能衰竭等等,预后往往不佳。


该疾病的重要鉴别诊断即为:发热伴血小板减少综合征(新型布尼亚病毒感染),因二者均为通过蜱虫叮咬传播,早期主要临床表现均为发热,并临床检验提示血小板减少及脏器功能损害等[2],如果没有布尼亚病毒核酸检测和镜下无形体包涵体的证据,临床极容易造成误诊误治,大大影响患者的预后。


该病例发病于当地流行季节,临床医师起初拟诊为发热伴血小板减少综合征-新型布尼亚病毒感染,故治疗针对病毒及并发症的预防和控制等对症支持治疗。入院后患者夜间反复发热,体温最高达38.7℃。实验室检查感染性指标增高,因外送疾控中心新型布尼亚病毒检查结果当日未回,再次询问病史,其母亲死于蜱虫叮咬,考虑患者罹患蜱虫传播疾病SFTS可能性很大,给与甲泼尼龙、丙球蛋白、利巴韦林抗病毒治疗,效果不佳。因诊断不明确,临床医师考虑蜱虫传播人粒细胞无形体病也不能排除,继续送检血常规及细胞形态学等检查。


检验科医师及时与临床医师沟通,报告可疑粒细胞无形体感染,为临床准确诊断及及时治疗提供了有力的帮助。结合后续外送CDC新型布尼亚病毒检查结果阴性,排除了发热伴血小板减少综合征的诊断,临床更正诊断为人粒细胞无形体病。然后根据指南共识,及时修正治疗方案,予以多环西素联合左氧氟沙星抗感染治疗,同时继续利巴韦林、丙球蛋白等抗病毒治疗。


患者体温由36.9℃(07am)下降至36.0℃(15pm),患者很快获得了良好的疗效,这得益于我们医院临床检验专家的专业精神和专注能力所给予的巨大帮助,同时也提醒临床医师,当考虑疾病鉴别诊断时,应及时送检相应辅助检验或检查项目。虽然免疫学、分子生物学、基因测序检测的方法日益更新和发展,仍然不能代替优秀临床检验医师的细胞形态学报告。


附患者入院来体温变化

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最终诊断:1.人粒细胞无形体病(主要诊断);2.高血压病;3.糖尿病;4.感染性发热;5.全血细胞减少。


知识拓展


嗜粒细胞无形体为革兰氏阴性专性细胞内寄生细菌,可与中性粒细胞和粒细胞表面的岩藻糖基化和唾液酸化糖基化折叠蛋白结合,从而侵染粒细胞,引起人粒细胞无形体病。人粒细胞无形体病(HGA)是由嗜粒细胞无形体侵染人血液中性粒细胞引起,以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病[3]


2006年,我国在安徽省首先发现人粒细胞无形体病病例,其他部分省份也陆续有疑似病例发生。该病临床症状与某些病毒性疾病尤其是发热伴血小板减少综合征相似,容易发生误诊,严重者可导致死亡。


该病主要通过蜱虫叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物(主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家养动物)后,再叮咬人时,病原体可随之进入人体引起发病。潜伏期一般为7-14天(平均9天)。急性起病,主要症状为发热(多为持续性高热,可高达40℃以上)、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛,以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。


部分患者伴有咳嗽、咽痛。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害,并出现相应的临床表现。少数患者可因严重的血小板减少及凝血功能异常,出现皮肤、肺、消化道等出血表现,如不及时救治,可因多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。


人对嗜粒细胞无形体普遍易感,各年龄组均可感染发病。该病全年均有发病,发病高峰为5-10月。高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群,如疫源地(主要为森林、丘陵地区)的居民、劳动者及旅游者等。与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触其血液、体液的医务人员或其陪护者,也有感染的可能。


实验室检查,外周血表现为白细胞、血小板减少,可作为早期诊断的重要线索。患者发热第一周即可表现出白细胞减少(多为〔(1.0~3.0×109/L)及血小板减少〔(30~50)×109/L)。但需要与其他类似表现的疾病鉴别,如发热伴血小板减少综合症(SFTS,新型布尼亚病毒感染)、肾综合征出血热、人单核细胞埃利克体病(HME)、疟疾、巴贝虫病以及血液病等;合并脏器损害者,生化检查肝肾功能异常,心肌酶升高,尿液分析蛋白尿、血尿。病原学及血清学检查阳性,但HGA、SFTSV的相关核酸及免疫学检测试剂尚未取得临床实验室准入证,需要送检疾控中心实验室,周转时间长,影响诊断。


人粒细胞无形体病依据流行病学史、临床表现、实验室检查结果,综合进行诊断。这个病例依据流行病学史、临床表现、实验室检查结果尤其是细胞学结果可以明确诊断,遗憾的是,当时未继续进行粒细胞无形体核酸检查。


案例总结


该例患者发热、白细胞及血小板减少,伴轻微胃肠道症状,符合发热伴血小板减少综合症(SFTS)的典型临床表现,入院后明确流行病学史,结合当地为SFTS高发季节,初步诊断为SFTS,但仍需鉴别。后续新型布尼亚病毒核酸检测阴性,排除了SFTS的诊断;但有外周血细胞形态学报告检出粒细胞无形体的证据,最终修正为人粒细胞无形体病(HGA)。


虽有波折,所幸有临床医师的持续关注,检验医师的仔细检查慧眼识菌,最终明确诊断,结局良好。国外文献报道[4],在尚未开始治疗的20%~80%的有症状患者,在外周血涂片显微镜检查中,中性粒细胞中存在胞浆内特征性的桑椹状包涵体。


在感染的第一周或急性期,外周涂片诊断的敏感性更高。桑椹体是8~20个点状的集合体,圆形到略带棱角,深蓝色到灰蓝色的包涵体,通常排列成球形。典型的感染率极低,通常<0.2%的白细胞,而且抗生素治疗1~2天后,外周血见不到无形体包涵体,形态学观察病原体的窗口期较短暂,实验室非常容易漏诊。因此对于此类细菌,加强临床与检验的沟通,在发病的急性期,第一时间多次送检、多次制片、仔细的细胞学染色镜检显得尤为重要,可提高检出阳性率。


我们实验室结合文献资料[5],以及近年来检出的多例SFTS临床及实验室资料,总结了常见蜱虫传播疾病的鉴别诊断,如下图所示:


蜱虫传播疾病的鉴别诊断


专家点评

泰安市中心医院检验科 赵书平


此病例,我院临床检验中心柏世玉教授仅仅通过一张血涂片的细胞形态学检查,即让该患者的诊断“柳暗花明”,从而及时指导调整治疗方案,让患者有了一个良好的预后。这是我院典型的临床检验医师“慧眼识珠”,助力我们临床医师“精准治疗”的优秀案例之一。


临床检验细胞学,不仅仅是肿瘤、血液病诊断的基础,也经常在感染、罕见病的诊断上给予有力的帮助,提示我们,古老的细胞学检验在基因时代仍然能够适应医学精准诊断的需求。我院检验科细胞学报告曾多次给予临床“一张涂片破大案”的精准诊断性报告,大大缩短了疾病的确诊时间,这不仅让临床医师可以精准诊断和精准治疗,也更好的为患者提供及时、有效、规范的治疗方案。




参考文献

[1]《人粒细胞无形体病预防控制技术指南(试行)》.卫生部印发,2008年2月.

[2]Zhan J, Wang Q, Cheng J, Hu B, Li J, Zhan F, Song Y, Guo D. Current status of severe fever with thrombocytopenia syndrome in China. Virol Sin. 2017 Feb;32(1):51-62. 

[3].Dumler J, Choi K, Garcia-Garcia J, Barat NS, Scorpio DG, Garyu JW, et al. Human Granulocytic Anaplasmosis and Anaplasma-phagocytophilum. Emerg Infect Dis. 2005;11(12):1828-1834.

[4] Hamilton KS, Standaert SM, Kinney MC. Characteristic peripheralblood findings in human ehrlichiosis. Mod Pathol. 2004 May;17(5):512-7. doi: 10.1038/modpathol.3800075. PMID: 14976527.

[5] Shi J, Hu Z, Deng F, Shen S. Tick-Borne Viruses. Virol Sin. 2018 Feb;33(1):21-43. 



END




(责任编辑:labwebx)

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