作者 | 钟苑龙

单位 | 广西钦州市第一人民医院

血常规检查为最普通、常见的检查项目，而血常规镜检工作虽然是血常规检查中补充，但常常对疾病的诊断起到举足轻重的作用。

2023年1月6日上午，一急诊患者，男，45岁，腹泄10余天，呈蛋花样便，无腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸；体格检查：面部散发丘疹，部分破溃，已结痂，无瘙痒、疼痛；口腔见少许黄白色豆腐渣样物附着。自服药物无缓解，为求进一步诊治来诊。

辅助检查：血常规：WBC：2.97×10⁹/L↓，中性粒细胞：2.55×10⁹/L，淋巴细胞0.16×10⁹/L↓，红细胞计数2.05 ×10¹²/L↓，血红蛋白61g/L↓，血小板16×10⁹/L↓↓。

血常规结果已经触发了复检规则中的WBC首次结果<4.0×109/L，血小板：首次结果<100×10⁹/L，血红蛋白首次结果<70 g/L。立即涂片镜检，镜检结果如图1：

图1

镜下偶见血小板：0-2个/HP，未见血小板聚集，中性粒细胞内吞噬了结构为卵圆形的小体，怀疑真菌，浏览全片未见菌丝。由于是急诊患者，第一时间把外周血涂片情况告知急诊科医生，高度怀疑患者为真菌性菌血症，建议给患者做血培养以及查HIV。急诊科接诊医生立即给患者办理入院，同时抽血查HIV。

2023年1月6日下午患者办理入院后立即进行血培养；2023年1月8号血培养结果阳性，对血培养样本进行转种到血平板进行增菌、分离培养，同时上质谱。结果如下图2~4。

图2

图3

图4

同时疾病预防控制中心反馈HIV结果为阳性，血培养出马尔尼菲篮状菌。

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，TM），曾称为马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM），主要流行于东南亚国家和我国南方地区，可引起致命的系统性真菌病——马尔尼菲篮状菌病。近年来，随着艾滋病发病率的增高，器官移植的广泛开展，广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用等原因，马尔尼菲篮状菌感染的发病率显著增高。

TM为条件致病性真菌，是HIV感染者常见的机会性感染病原之一。TM分裂增殖，腐生，为温度依赖性双相菌，25℃时为多细胞菌丝相（传播相），37℃时为酵母相（致病相）。两相相互转换，从酵母相转变为菌丝相只需要1-2天，而从菌丝相转变为酵母相却需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，具有1-3周的潜伏期。

致病机制及病理：分生孢子经吸入后，在巨噬细胞内发生菌丝向酵母相的形态转变以增强其毒力与继续繁殖，并通过黑色素化有利于免疫逃逸。TM主要侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统，如肝脏、 脾、肺、淋巴结以及皮肤等。巨噬细胞肉芽肿的形成和多核巨细胞反应是肝、脾、淋巴结肿大的病理基础。在酵母相，TM的过氧化氢酶、异柠檬酸裂解酶、Hsp90、结合蛋白和细胞色素P-450可能与马尔尼菲篮状菌的致病性相关。

临床表现：马尔尼菲蓝状菌病一般分为局限型和播散型。（1）局限型即该病局限于入侵部位，临床表现以原发病症状为主，如局部皮下结节、皮下脓肿等。（2）播散型则致死率高，典型临床症状包括发热，皮疹，体重减轻和肝、脾、淋巴结肿大等，累及多器官系统。艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌病多为播散型。

通过该案例，提示我们必须遵循血常规复检规则，重视镜检，要加强形态学功底，规范血细胞分析规范化报告；善于综合其它实验室数据和临床信息分析检验报告并加强与临床的沟通。

参考文献：

[1]姚新越,李昕睿,杨敏.骨髓涂片诊断HIV阳性合并马尔尼菲青霉病一例[J].海南医学,2019,30(20):2712-2713.

[2]倪语星 尚红 临床微生物学与检验 第四版 人民卫生出版社