作者 | 蒋朝晖、喻云平、李玥蓉

单位 | 贵阳市第一人民医院

阵发性夜间血红蛋白尿（Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种以补体介导的红细胞破坏（溶血）为特征的罕见血液疾病，常以晚间血尿为临床表现，可引起广泛的衰弱症状和并发症，如溶血、静脉血栓形成和再生障碍性贫血。PNH发病受到遗传和后天因素双重调节，现通过文献归纳及临床案例揭示其溶血奥秘。

1881年Paul Strilbing's^[1]首次描述睡眠与血红蛋白尿的关系，并简单命名为“Paroxysmale hemoglobinuria（突发性血红蛋白尿）”。

1.PNH是一种造血干细胞疾病，其克隆异常可同时发生在红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上，所以PNH常伴有全血细胞减少，其中以红系减少最为显著。

2.PNH不同于其他遗传性溶血（遗传性球形红细胞增多症、G6PD缺陷症等），其缺陷过程是后天获得的（现在认为与免疫相关），而不是遗传的。

----DacieJV双重发病学说（Dualpathogenesistheory，DPT）^[2]，DacieJV被《blood》杂志评价为PNH领域最知名的研究者之一（图1）。

图1《blood》杂志在创刊70周年庆时，DacieJV关于PNH的论文被收录高光回顾系列（flashback series）

PNH是一种由于1个或几个造血干细胞经获得性体细胞PIG-A基因（Phosphotidyl inositol glycan complementation group A）突变造成的非恶性的克隆性疾病，PIG-A突变造成糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol，GPI）合成异常，导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白（CD55、CD59等）表达降低或缺失^[3]，从而使红细胞膜结构脆弱，对补体的敏感性增加，临床上主要表现为慢性血管内溶血，造血功能衰竭和反复血栓形成（图2）。

图2 PNH分子发病机制^[5]

起初认为CD55在PNH的红细胞溶血中有重要作用，CD55是细胞膜上的C3转化酶衰变加速因子（DAF），通过调节C3和C5补体蛋白转化酶调控早期补体级联反应（图3）。然而，单纯CD55缺乏并不能导致溶血，这在先天性CD55缺乏症患者中得到了证实。

CD59又被称为膜反应性攻击复合物抑制剂（MIRL），其可以阻止C9掺入C5b-8复合物中，而阻止膜攻击单位形成，达到抑制补体终末攻击反应的作用（图3）。 1990年发现了1例先天性CD59缺乏症患者，其表现出众多PNH的典型表现，如血管内溶血、血红蛋白尿和静脉血栓，因此，目前认为PNH的典型表现-血管内溶血和血栓是由于CD59缺乏所致^[4]。

由于补体作用最适宜的pH是6.8～7.0，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚，所以血红蛋白尿一般在早晨较重，下午较轻。

图3 PNH与补体介导的溶血^[5]

PNH溶血与否等临床表现取决于红细胞异常的比例和类型。根据GPI-APs缺失程度，将红细胞分为3类：

(1)PNHIII红细胞：CD59全阴性，它对补体溶血的敏感性为正常红细胞的25～30倍，极易溶血。

(2)PNHII红细胞：CD59部分阳性(通常为正常表达的10%)，它对补体的敏感性较正常红细胞高3～5倍，溶血相对温和。但是在补体激活增强的情况下(如感染、创伤、手术、怀孕、异常压力)，以PNHII红细胞为主的患者可能发生剧烈溶血。

(3)PNH1正常红细胞：CD59阳性，不溶血。

以上3型细胞不是独立存在，而是以不同比例存在同一患者体内。

溶血的克隆阈值：中性粒细胞PNH克隆比例在20%- 25%范围内，相应的GPI-APs缺陷红细胞数量为3%- 5%时，这是区分亚临床PNH（无肉眼可见溶血）与临床PNH（溶血）的阈值^[6]。

溶血诱因 ：本病在睡眠时病情加重，约35%患者血红蛋白尿与睡眠有关。此外，感染、特别是病毒性感染、药物(如阿司匹林、氯丙嗪、氯化铵、呋喃坦啶、铁剂等)、输血、手术、劳累、精神创伤等均可诱发溶血。

根据溶血情况、骨髓增生程度以及GPI-APs缺陷程度，PNH分为典型PNH（ClassicPNH），PNH伴骨髓衰竭（PNH/BMF，如AA、MDS），亚临床型PNH（PNH-sc）。约50%- 60%的AA患者和15%- 20%的低风险MDS患者被发现存在GPI-AP缺陷的红细胞和粒细胞^[7-8]。目前对于PNH伴骨髓衰竭的发病机制尚不明确。

图4 PNH分型^[5]

除了对症处理外，目前有三款针对补体溶血的靶向药：

Eculizumab，是针对补体C5的重组人源化单克隆抗体,于2007年首次获准上市，目前已获批4种罕见病适应症：PNH、非典型溶血尿毒症综合征（aHUS）、抗AchR抗体阳性全身性重症肌无力（gMG）、抗水通道蛋白-4（AQP4）抗体阳性的视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）。

Ultomiris是第一款也是目前唯一一款长效C5补体抑制剂，它通过抑制终末补体级联反应中的C5蛋白发挥作用，2018年获批。相较于Eculizumab隔周给药的频率，Ultomiris只需每隔8周给药一次，一年只用注射六七次，极大地改善了患者的生活。”

Empaveli是FDA批准的首个治疗PNH的靶向补体C3疗法，2021年5月获批。用于治疗未经治疗的成人阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）和既往接受过补体C5抑制剂Eculizumab和Ultomiris(ravulizumab)治疗的PNH患者。

图5 不同亚型的PNH治疗方案^[5]

对于溶血严重的PNH患者，如何避免溶血对其他检验结果的影响？

溶血对于诸多检测项目（血钾、血糖等）影响显著，现以本院实际案例分享我们的处置方案。

案例：赵*,女，38岁，诊断PNH三年。

图6 流式PNH高敏分型：PNHⅢ型红细胞占42.06%

图7 尿含铁血黄素染色阳性（部分铁颗粒并不沉积在内皮细胞上，但也呈现圆珠状，似有活性）

患者住院期间多次采血溶血明显，对于血钾、肝功能等指标影响较大。检验科建议其中午采血，改变采血时间后的标本溶血程度明显减少。

图8 不同采集时间点溶血程度变化，中午采血溶血程度明显减轻

1.PNH发病机制是造血干细胞在一定条件下发生突变，产生GPI缺陷的克隆；

2.PNH是否溶血取决于红细胞GPI缺陷程度，外在诱因（睡眠等）会激活补体、加重红细胞破坏；

3.PNH伴随骨髓衰竭（AA,MDS）的分子机制尚不明确。

参考文献

[1]DACIE JV. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Proc R Soc Med. 1963;56(7):587-596.

[2]Dacie JV. Diagnosis and mechanism of hemolysis in chronic hemolytic anemia with nocturnal hemoglobinuria. Blood. 1949;4(11):1183-1195.

[3]Kinoshita T, Inoue N, Takeda J. Defective glycosyl phosphatidylinositol anchor synthesis and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Adv Immunol. 1995;60:57-103. 

[4]Parker CJ. Hemolysis in PNH. In: Young NS, Moss J, eds. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria and the Glycosylphosphatidylinositol-Linked Proteins. San Diego, CA: Academic Press; 2000:49-100.

[5]Parker CJ. Update on the diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):208-216.

[6]PuJJ, Mukhina G, Wang H, Savage WJ, Brodsky RA. Natural history ofparoxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in patients presenting asaplastic anemia. Eur J Haematol. 2011 Jul;87(1):37-45.

[7]WangSA, Pozdnyakova O, Jorgensen JL, et al. . Detection ofparoxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in patients withmyelodysplastic syndromes and related bone marrow diseases, withemphasis on diagnostic pitfalls and caveats. Haematologica.2009;94(1):29-37.

[8]SugimoriC, Chuhjo T, Feng X, et al. . Minor population of CD55-CD59-blood cells predicts response to immunosuppressive therapy andprognosis in patients with aplastic anemia. Blood.2006;107(4):1308-1314.

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