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马红球菌引起肺脓肿和血流感染一例

日期:2022-01-26 14:21:27 来源:中华检验医学网 点击:


李爱芳 | 丽水市中心医院检验科

吴发宗 | 丽水市中心医院介入放射科




前  言


患者男,50岁,从事烧饼制作,家中饲养猪多头。因“反复咳嗽咳痰3个月,左下颊部溃疡1月余”于4月1号就诊于丽水市中心医院。


案例经过


患者3个月前无明显诱因下出现咳嗽,无咳痰,无畏寒发热盗汗,无耳鸣耳痛,当时未予重视;后伴发热,体温不详,当地医院抗生素(具体不详)治疗后好转。1个月余前出现左下颊部溃疡,约黄豆大小,有分泌物,结痂,伴咳嗽、咳痰,无其他症状,自行服用维生素无好转,溃疡逐渐增大,约拇指大小,有疼痛。


期间于2月18日就诊于当地县级医院就诊,查胸部CT示:“左肺下叶肿块伴两肺多发结节灶,考虑左下肺癌可能伴两肺多发转移性病变;两肺多发小点状增密影,肝右叶片状低密度灶”。


2月19日丽水市中心医院五官科门诊拟“左下颊部皮肤局部溃疡”收治入院。住院期间每天有发热,体温最高39℃,给予哌拉西林/他唑巴坦钠抗感染,体温稍下降。


2月28日拟“肺癌?”转入呼吸科。体格检查:体温36.8℃,呼吸20次/min,脉搏81次/min,血压136/72mmHg(1mmHg=0.133 kPa),经皮动脉血氧饱和度98%。


口腔颌面外观基本对称,左下颏部区溃疡,呈圆形,约直径约2.5cm,界清,表面皮肤色泽正常,耳前、耳后、颏部、颌下未触及肿大淋巴结,双耳屏前无压痛,张口三指,伸舌居中,舌体活动无受限,上颌舌软腭区有大小3cm×3cm的溃疡,色红,有压痛。


主要检查结果:腹部B超示:①右肝后叶低回声团,超声造影提示转移灶可能;②右肝囊肿;③胆囊附壁小结晶。胸部CT平扫示:①两肺多发病变,左侧少量胸腔积液,左肺下叶癌伴两肺多发转移可能;②两肺弥漫粟粒及小结节影,纵膈、肺门淋巴结多发钙化;③肝脏多发囊性病变(图1)。

平扫(纵隔窗)  
平扫(肺窗)

图1 2月28日胸部CT见患者两肺弥漫性粟粒及小结节,左侧少量胸腔积液,左肺下叶可见病灶大小约5.0cm×7.0cm,密度欠缺,边界模糊,局部病灶内见空洞


行左肺下叶肿块穿刺活组织检查,病理检查示:(左下)肺化脓性肉芽肿性炎(过碘酸希夫试验阳性、六胺银染色阳性),形态首先考虑真菌感染,建议真菌培养确诊。


查快速超敏CRP137.00mg/L,白细胞计数8.0×109/L,中性粒细胞占0.8;红细胞沉降率68mm/h。HIV抗体阴性,但CD4+T细胞24.9%(正常值28.0%-58.0%),CD8+T细胞15.6%(正常值19.0%-48.0%),CD4/CD8为1.6(正常值1.5-2.5),稍低于正常值;结核TBDNA和痰找抗酸杆菌阴性;肿瘤标志物除铁蛋白>2000.0ng/mL,余无殊;真菌-D-葡聚糖<10.0pg/mL;隐球菌乳胶凝集试验阴性。


3月5日血培养培养示:杰氏棒状杆菌,对万古霉素、环丙沙星敏感。修正诊断为:血流感染可能,疑似真菌感染,肺癌可疑?给予万古霉素、亚胺培南西司他丁钠抗细菌感染,伏立康唑、卡泊芬净抗真菌治疗,以及对症支持治疗。3月13日复查胸部CT平扫+增强示:双侧肺部脓肿,肝脓肿,伴左侧胸腔积液增多(图2)。


静脉期(纵隔窗)
平扫(肺窗)

图2 3月13日示双侧肺部脓肿,肝脓肿,伴左侧胸腔积液增多,左肺下叶可见病灶大小约5.7cm×8.5cm,密度欠均匀,边界模糊,局部病灶内见空洞


3月14日转院至浙江大学附属第一医院治疗,3月14日—3月31日住院期间多次血培养、痰培养、骨髓培养均提示:马红球菌,对头孢曲松、万古霉素、红霉素、莫西沙星敏感,予万古霉素+莫西沙星针抗感染治疗后症状有好转,但仍有发热,体温37.8℃。


出院诊断:败血症(G+马红球菌)、肺脓肿(双侧),肝肿物(脓肿首先考虑),肝囊肿”。


为进一步治疗,门诊拟“败血症,肺脓肿(双侧),肝肿物”于4月1号收住入院,痰培养和血培养在巧克力平板、血平板生长24h后形成单个透明或半透明、湿润、黏液性菌落,48h后色素加深、菌落形态如图3所示;革兰染色镜检为革兰阳性球杆菌;抗酸染色结果不确定;B族链球菌成孔蛋白(CAMP)试验阳性,如图4所示;最终经布鲁克的MicroflexLT质谱仪鉴定马红球菌。


图3马红球菌,巧克力平板、血平板,48h


图片3.png

图4 CAMP试验:中间为金葡菌,两侧为马红球菌


药敏试验采用稀释法。万古霉素、青霉素、红霉素、四环素、利福平采用金黄色葡萄球菌标准[1-3];庆大霉素采用为CLSI的VET01-A4标准[4];其他药物如亚胺培南、复方新诺明、头孢吡肟、头孢噻肟、环丙沙星、阿米卡星、左氧氟沙星采用CLSI的M24-A2的奴卡菌和其他需氧放线菌标准[5],以耐药、敏感、中介来表示。


该菌对抗菌药物的MIC值如下:万古霉素1μg/mL、青霉素8μg/mL、红霉素≤0.5μg/mL、四环素4μg/mL、利福平1μg/mL、庆大霉素<1μg/mL、亚胺培南<1μg/mL、复方新诺明≤2/38μg/mL、头孢吡肟8μg/mL、头孢噻肟8μg/mL、环丙沙星<1μg/mL、阿米卡星8μg/mL、左氧氟沙星<1μg/mL。结果显示除了对青霉素耐药,四环素中介外,其他均敏感。遂改用莫西沙星、利福平、阿奇霉素抗感染。


5月1日后多次复查血培养均为阴性,患者无发热,仅少许咳嗽、咳痰,无畏寒、发热,无胸闷、气促等不适。复查超敏CRP2.05mg/L;白细胞计数6.3×109/L;中性粒细胞占0.36。


4月19日、5月15日复查胸CT平扫:两肺多发病变,对比2014年3月13日片左肺下叶肿块较前缩小,胸腔积液较前减少(图5)”。


考虑到马红球菌是胞内菌,需长期抗感染治疗,于5月17日转回当地医院继续治疗。6个月后,多次血培养、痰培养阴性,无咳嗽、咳痰,无畏寒、发热,无胸闷、气促等不适症状,胸部CT亦未显示感染影像。


平扫(纵隔窗)

平扫(肺窗)

图5 5月15日CT示两肺弥慢粟粒及小结节影,左侧少量积液较前吸收,左肺下叶病灶呈小片状,密度欠均匀,边界模糊与胸膜紧贴,病灶内未见明显空洞。


案例分析


红球菌属(Rhodococcus)细菌是人畜共患病的细菌,可从环境和吸血节肢动物的肠道分离到,可引起猪、羊等等动物致病,同时也会导致免疫功能下降的患者(如艾滋病、肿瘤科、血液疾病患者)致病。


马红球菌(Rhodococcusequi,R.equi) 是红球菌属中最常引起人类感染的,该菌于1923年首次发现并命名为马棒状杆菌(Corynebacteriumequi)[1],经细胞壁结构分析之后将其归属为红球菌属。


马红球菌是一种兼性细胞内寄生的革兰阳性球杆菌,可导致多宿主(如马、山羊、猪和牛)的脓性感染,尤其是<6个月龄的马驹,发病率仅次于创伤[6-7],即使抗菌药物治疗,也不能降低其致死率。此外马红球菌可导致如艾滋病毒感染者/艾滋病患者或器官移植患者等免疫受损者的严重机会性感染,因此受到全世界公共卫生学的广泛重视。


本例患者1月初无明显诱因下咳嗽,左下颊部逐渐增大的溃疡,除铁蛋白外的肿瘤标志物阴性,CRP升高,血培养阳性,肺穿标本病理考虑真菌感染,遂给予万古霉素+亚胺培南西司他丁钠抗细菌联合伏立康唑、卡泊芬净抗真菌感染治疗,效果不佳,肺CT显示进展,血培养、痰培养均为马红球菌,更改治疗方案后,症状减轻,胸部CT显示胸腔积液减少、病灶吸收,感染指标(快速超敏CRP、白细胞)明显下降、血培养阴性。


由此可见,马红球菌感染早期临床症状、体征和影像学检查没有特异性,但病情发展迅速,早诊断、早治疗就显得尤为重要。马红球菌可以从痰液、血液、骨髓、胸腔积液、脓液等标本中分离培养到,通过细菌培养和鉴定是诊断马红球菌金标准[8-9]。马红球菌菌落为粉红色黏液型、弱抗酸染色阳性及CAMP试验阳性,是与其他类似菌相区别的重要特点[10],因此正确掌握其鉴定要点,对识别和诊断该菌感染具有重要意义。


在下呼吸道,马红球菌被肺巨噬细胞吞噬后胞内生长,炎症反应使得巨噬细胞被破坏,坏死后使得细菌随血流播散,肺外感染往往是由邻近部位蔓延或病原菌血流播散导致[11],因此本患者出现肺部和血流的同时感染。


本例患者CD4+T细胞、CD8+T细胞低于正常值,HIV阴性,说明患者的抵抗力稍差,加上患者家中饲养猪多头,可能感染动物后引起人畜共患。


有文献报道感染者若伴随着基础疾病如艾滋病、恶性肿瘤等等,这类患者往往免疫系统受损,感染导致患者的细胞免疫功能进一步受损。有研究证明[12],马红球菌的感染主要侵犯CD4+T细胞,其绝对计数和CD4/CD8比值较单纯HIV感染患者低,CD4+T细胞的破坏会导致更严重的机会性感染,可引起多系统的感染,病情发展迅速,如果不能及时确诊和有效治疗,患者在短期内死亡率高达50%[13]


由于不同区域患者免疫活性不同,临床表现也不尽相同,因此较难制定马红球菌感染的标准治疗方案;目前尚无太多有循证医学依据的治疗方案,即使通过外科引流减少菌量以控制病情是有效的[14-17],药物敏感试验指导的联合用药仍是首选,这就要求对临床分离株进行药物敏感试验。


因该菌具有兼性胞内菌特性,宜选用抗胞内菌抗生素进行长时间、联合治疗[18]。根据文献推荐方案药物治疗首选阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平中的两种联合[19],次选万古霉素或亚胺培南与阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平中的1种联合[20];2.静脉给药前2-3周,待到临床症状明显改善后改为口服;3.马红球菌感染的治疗取决于感染程度、机体的免疫力及疗效,直到所有的培养阴性、症状和反射学表现消失,疗程可能需要2-6个月,而马红球菌感染常会进展为反复发作的慢性疾病[21],给疗效的评估带来困难,医生应根据受累器官严重程度及病情控制情况制定个体化治疗方案,对于多系统受累的免疫缺陷患者至少需要6个月的疗程[22]


总  结


如果临床感染时,如常规抗感染治疗无效,需考虑马红球菌等少见菌感染的可能;马红球菌感染具有包括起病隐匿、临床表现多样化以及培养的特殊特性等确诊影响因素,当怀疑感染时,检验人员应根据病例临床表现和细菌培养特性(多形性、部分抗酸性以及特征性的病理活检组织分离培养),延长培养时间,注意多部位取材以提高检出率,进而更好地服务于临床诊断与治疗[23];早期病原学检查和确诊前的经验性治疗是控制疾病的关键,临床医生需加强对本病的认识,确诊后合理选择抗菌药物,必要时辅以外科手术治疗可减少复发,提高治愈率。


专家点评

马红球菌引起肺脓肿和血流感染病例在丽水乃至浙江都比较罕见,具有一定的典型性和代表性。本文作者对该病例的发病经过、治疗过程进行了详尽的阐述,对病例进行了深入完整的分析和总结。文章用语规范、思路清晰、重点突出、分析得当、科学严谨,在临床治疗实践中具有一定的实用价值和指导意义。

徐冬梅(副主任技师)丽水市中心医院



【参考文献】

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