您当前所在位置: 首页 > 检验医学 > 血液 > 正文

移植后外周血裂红细胞比例增高预示着什么?

日期:2021-11-30 10:38:28 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 秦尤文 付兆强

单位 | 上海闸新中西医结合医院




造血干细胞移植(HSCT)是治疗恶性血液病的一种有效手段,然而患者经HSCT治疗后会出现一些并发症,其中移植相关血栓性微血管病性贫血(TA-TMA)是较为严重的并发症,在异基因移植与自体移植后均可发生,主要表现为因全身小血管内皮损伤所造成的微血管内血栓、血小板(PLT)消耗、溶血性贫血、多器官功能损伤等。


目前TA-TMA的诊断仍缺乏特异性方法,现有的几种诊断标准里第一条都是破碎红细胞(即裂红细胞)比例,说明裂红细胞是诊断TA-TMA的重要形态学线索,移植后外周血裂红细胞检查越来越受到关注。


案例经过


患者女性,15岁,2021年2月确诊再生障碍性贫血(急性重型),2021月4月21日启动移植预处理,4月29日输注同胞全相合外周血造血干细胞(男供女,O供O),移植后+13天粒系植入,+14天巨核系植入,+15天复查骨穿显示T细胞已完全供者嵌合。


7月30日为复查及进一步治疗入院,血常规发现PLT明显减少43×109/L(7月19日:100×109/L),Hb轻度降低61g/L(7月19日:71g/L),网织红细胞百分比升高7.05%。


8月2日骨髓涂片示有核细胞增生,粒系低生,红系增生伴轻度病态样改变,巨核系成熟曲线轻度左移,外周血涂片可见2.0%的裂红细胞。血常规散点图、外周血涂片及细胞形态学报告分别如下:


图片1.png



图片2.png


生化提示LDH显著增高,总胆红素和间接胆红素轻度增高。


图片3.png

图片4.png


其他相关检验:sC5b-9和ADAMTS13酶活性及其抑制性抗体均未见异常。CMV定量阴性,EB定量2.99×103copies/mL,尿蛋白(1+),直接抗人球蛋白试验(Coombs)阴性。






案例分析


微血管病性溶血性贫血(MAHA)的建议诊断标准中实验室检查包括:①外周血裂红细胞>1%;②不同程度的贫血;③血管内溶血的证据:LDH升高,血清游离Hb增加;结合珠蛋白降低,网织红细胞增多或骨髓红系代偿性增生,可有血红蛋白尿或含铁血黄素尿;④Coombs试验阴性;⑤血小板减少。


患者若具备实验室检查的前4项且临床表现符合可考虑诊断MAHA,其中①为重要的必备标准,③只需存在1条或1条以上,⑤是进一步支持证据。MAHA主要见于各种类型的血栓性微血管病性贫血(TMA)。


本案例患者移植后3个月(8月2日)复查时发现外周血有2%的裂红细胞;移植后红系恢复较缓慢,Hb最高仅达到75g/L,红系下降不明显,但PLT显著减少(从100降至43);LDH明显增高(686.9U/L),网织红细胞比例升高、骨髓红系增生;Coombs试验阴性。以上实验室结果已基本符合TA-TMA的诊断标准。患者临床表现为活动后乏力、胸闷、呼吸急促,血压升高(最高170/100mmHg)。


心得体会


裂红细胞是当微循环受阻时,红细胞通过狭窄的微血管受挤压、破坏或受到纤维蛋白丝切割所致,通常与血管内皮细胞病理改变所造成的血液湍流有关。TA-TMA是HSCT的致死性并发症之一,裂红细胞对于TA-TMA的诊断具有重要提示作用,因此在HSCT后重复送检患者外周血样本进行血涂片裂红细胞检查十分必要。


裂红细胞常和网织红细胞百分比、胆红素、LDH水平升高并存,若发现这4项指标同时升高,应密切观察,以防TA-TMA的发生。除裂红细胞外,血清LDH>500U/L及高血压对TA-TMA诊断也具有早期提示作用。高血压、蛋白尿及补体激活可视为肾脏微血管损伤的早期标志,并作为TA-TMA的辅助诊断指标也很有意义。


此外,病原微生物尤其是CMV是TA-TMA的独立危险因素,炎症也是TA-TMA的诱因之一,TA-TMA的发生还与GVHD、移植前预处理、HLA 不全相合供体相关,当存在上述危险因素时要时刻警惕TA-TMA 的发生。最新观点认为TA-TMA 的发生机制与经典TMA不同,可能与补体的异常激活或补体调节蛋白基因缺失有关,补体的异常激活可造成内皮细胞损伤。本案例虽无补体激活及GVHD发生证据,但有高血压、总胆红素和间接胆红素升高、蛋白尿及EB病毒感染,仍考虑TA-TMA诊断。


结  语


对于HSCT后疑似TA-TMA,应密切监测PLT、Hb、裂红细胞比例及溶血相关指标,同时关注肝、肾功能,病原微生物感染等多项实验室结果,结合临床表现早期诊断,早期治疗,降低死亡率。




【参考文献】

[1]沈悌,赵永强,周道斌,等.血液病诊断及疗效标准.北京:科技出版社,2018年4月第四版:69-71。

[2]贺艺璇,李斯丹,吴润晖,等. 移植相关性血栓性微血管病诊治进展. 中国实验血液学杂志. 2018;26(6):1831-1835。

[3]鲁伟. 国际血液学标准委员会关于裂红细胞的标准化及临床应用建议. 临床检验杂志.2014,32(6):478-479。

[4]崔婵娟,张捷,乔蕊.破碎红细胞检测研究进展. 现代检验医学杂志.2016,31(2):1-4。



END





(责任编辑:labwebx)

站内搜索

品牌推荐

更多 >>

关闭二维码
关闭二维码