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MCHC困扰后的新发现

日期:2021-11-30 10:04:26 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 徐阳 西安交通大学第二附属医院检验科

审校 | 张磊 西安交通大学第二附属医院检验科




前  言


随着检验仪器自动化的普及,检验人员对于仪器的依赖度也越来越高。但是对于某些特殊标本,除了我们看到的常规检测参数外,仪器上的其他特殊参数我们是否也熟悉就不得而知,我科室最近就遇到这么一个特殊标本检测后的“特殊参数”。


案例经过


患者王某,女性,80岁,13年前因颈部包块就诊于某三甲医院,行淋巴结活检考虑诊断“淋巴瘤”(具体不详),建议行化疗,患者因自身原因拒绝化疗,未进一步诊治。半年前无明显诱因出现腹胀,无腹痛、恶心、呕吐,无呕血、黑便,食纳欠佳,未予重视及治疗。


11月前因腹胀就诊于我院消化科,查血常规示:白细胞计数16.35×109/L,红细胞计数1.98×1012/L,血红蛋白浓度64g/L,血小板计数113×109/L,后就诊我科门诊行骨髓穿刺、免疫分型等检查,诊断为“慢性淋巴细胞白血病(Rai分期III期;Binet分期C期)”,予以口服伊布替尼治疗,后患者贫血逐渐改善,口服伊布替尼安全耐受。现为求进一步诊治,门诊以“慢性淋巴细胞白血病”收住。发病来,精神、食纳及夜休均可,大小便如常,体重无明显改变。


2021/10/13来我院查血常规如下图:


图片1.png


患者血常规RBC 0.81×1012/L、HGB 96g/L、MCHC 1143g/L,看到此结果,遂考虑冷凝集素引起的红细胞聚集,导致红细胞计数的假性减低。常规操作,查看标本状态,可以看到管壁有细沙样物质存在;同时进行涂片染色,得到如下图结果(红细胞出现明显的聚集现象):



冷凝集素引起的红细胞聚集基本可以肯定,常规操作,37℃孵育2H,得到如下结果:



孵育后结果为:RBC 3.4×1012/L、HGB 102g/L、MCHC 320g/L,结果正常报告可以发出。但是突然想到图1中有一报警信息:RBC和RET之间存在通道间差,请确认结果。看到此处心想难道光学法做出来的RBC和阻抗法做出来的RBC有差异?有多大差异?带着满心的疑惑打开RET检测的界面,如下:


图片2.png


看到这个界面的这两个数值:RBC-O 3.34×1012/L、HGB-O 101g/L,有点眼熟,这不是跟之前孵育后的结果如出一辙吗,刹那间有个大胆的想法,往后遇到冷凝集素导致红细胞聚集的标本,能否加做一网织红细胞计数来排除红细胞聚集导致的RBC假性减低呢?


心中一阵狂喜,狂喜之后又有一个问题,如果可以那红细胞的其他参数(MCH、MCV、MCHC)如何计算?兵来将挡水来土掩,咨询工程师,得到新的参数如下:



参数R-MFV=93.7fl,此结果为红细胞直方图(正态分布)的中心值(均值),可看成是MCV,根据MCV=HCT/RBC反算出HCT=31.3%,根据RBC、HGB及HCT计算出MCH=30.2、MCHC。计算结果如下:HCT=30.2、MCH=30.2、MCHC=322。和孵育后结果比对如下:


image.png


从结果可以看出两种方法结果差异并不大,由于孵育需要温育箱并且耗费时间,所以在某些情况下,可用RET通道的参数进行计算代替孵育得到相对准确的检验报告。


案例分析


网织红细胞在进行染色时,因为是活体染色,需要将染色温度升高至41℃,由于检测标本量少,可在短时间内使红细胞解聚,这也是为何光学法检测的RBC以及HGB相对准确的原因。这也与解鸿翔的“41℃温浴对高效价冷凝集素样本血常规检测结果的影响”研究结果相符合。


冷凝集素 (coldagglutinins,CAs)是一种红细胞自身抗体,主要为IgM型,少部分是IgG和IgA型,这些抗体在31℃以下温度时易与红细胞上的I、i或 SP13 种抗原结合[1],造成红细胞凝集,从而干扰红细胞计数和红细胞相关参数的分析,如红细胞压积(HCT)、平均血红蛋白含量(MCH)和平均血红蛋白浓度(MCHC)。


文献报道[2],冷凝集聚集程度与冷凝集效价呈正相关。一般认为在体温条件下,红细胞膜物质的构型阻碍了冷凝集素与相应的抗原决定簇结合。而在较低温度时,红细胞膜表面物质的构型发生改变,某些抗原决定簇显露,能与相应抗体结合。这就是冷凝集素只能在低温时凝集红细胞,而随温度的升高,凝集逐渐解离,消失的原理。


冷凝集素综合征多继发于支原体感染、病毒感染以及血液系统疾病等,这些疾病产生冷凝激素的机制可能各不相同的。一般认为,肺炎支原体等病原体感染人体后,能对人红细胞表面唾液酸上的活性结构进行修饰,使其具有免疫原性,机体针对这一修饰过的结构产生抗体。


本实验室之前遇到的CAs引起的红细胞聚集多为继发于支原体感染的老年患者,而本例患者基础疾病则为慢性淋巴细胞白血病。


案例总结


1.本研究旨在探讨对于纠正CAs引起的红细胞聚集导致RBC假性减低的新方法,由于数据少的原因,还需大家共同验证及完善。


2.随着天气的转凉,CAs引起的红细胞聚集可能会原来越多见,对于MCHC>380的标本,还需检验同道们多加注意,避免造成临床误诊。


专家点评


在临床实践过程中,红细胞聚集一直是全自动血细胞分析技术的干扰因素,较为普遍。引起的原因比较多。有肺炎支原体感染产生的变异抗体所致,有肿瘤(特别是淋巴瘤)产生的特殊蛋白所致,更有造血干细胞移植术后免疫重建后体液异常蛋白所致。


目前大家普遍认为是冷凝素造成,与温度有很大的关联。在显微镜镜检表现就是如本文所提供的一样,RBC大片大片的聚集,这与骨髓瘤,浆细胞疾病的RBC缗钱样排列不一样。红细胞一旦离体后温度下降,继而聚集,造成目前检测仪器流式细胞法,不能达到单个细胞通过计数池测量的要求,进而计数结果偏低。导致计算指标MCHC、MCH异常升高,换言之,MCHC单位体积里血红蛋白含量假性增高,MCH每个RBC里所含血红蛋白量假性增高,这些都不符合机体的实际状态,甚至有时候认为结果很离谱---“非地球生物的结果”。


目前此类现象除了通过体外离体标本重新孵育37℃,或者血浆置换等方式可以解聚RBC,减少此类冷凝素的干扰,达到计数结果准确[3]。但是,由于孵育或血浆置换导致PLT、WBC减少的弊端,故在临床实践中需要修改仪器原始结果,分多次报告于临床。


另外,亦然有其他因素导致的孵育和血浆置换均不能纠正RBC聚集的情况。那么,该文章的笔者确实通过RBC-O通道里的研究参数,倒算出相应指标的结果,不乏是一种不错的选择。诚然,基于比对的案例数相对较少,也许在其他多重因素下不尽完美,但基于急诊标本,TAT等综合考虑的话,我觉得这个RBC-O的技术解决这个问题还是不错的,更体现出笔者善于利用和发现仪器新参数的运用,值得推广。




参考文献:

[1]Berentsen S,MaleckaA,RandenU,et al. Cold agglutinin disease: where do we stand,andwhere are we going? [J].ClinAdv Hematol Oncol,2020,18(1):35-44.

[2]王秀芹,司元全.强冷凝集对血常规检测结果的影响及处理措施的探讨[J].国际检验医

[3] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020, 43(6), : 617-619.


END





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