外周血细胞形态学立功记

黄铭 | 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科

柯舜 | 华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科

当临床医生初次面对一位患者时，会根据患者的临床症状、体征、检测结果等给出初步诊断并制定治疗策略。即便很多疾病都有明确的诊断标准，这一任务也并不容易完成，因为很多时候患者的检测结果与诊断标准并不完全相符甚至有时相去甚远。

此时临床医生便走到一个岔路口，该坚持判断还是全盘否定？基于此类问题，临床与检验的沟通便尤为重要，通过互相了解，共同学习疾病的进展过程以及检测项目的影响因素，做出正确选择也许将不再困难。本文分享我院一位流行性出血热患者曲折的诊断历程，以供参考。

患者，男，30岁；因“发热5天，腹痛腹泻4天”来我院就诊。

病史：患者于5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴有寒战、乏力，伴发热时胸闷、心慌，无头痛，胸痛、腹痛、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急等，自服“999感冒灵”后发热稍好转。

4天前开始出现腹痛腹泻，上腹部间断钝痛，稀水样便，量不详，每日2次，腹泻后腹痛缓解。8月14日因再次发热，于外院发热门诊就诊。

查血常规：白细胞计数6.64×10⁹/L，中性粒细胞(%)74.04 %↑，淋巴细胞(%)17.22 %↓，红细胞计数5.85×10¹²/L /L↑，血红蛋白173.0g/L↑↑↑，红细胞压积50.3%↑，血小板计数95.0×10⁹/L↓，肝肾功能无异常。

予以退热、补液等治疗后返回家中，当晚11时左右腹痛加剧再次就诊，查：血清脂肪酶64U/L.尿淀粉酶1098U/L，腹部CT示胰头边缘模糊，予以抑酸抑酶、补液等治疗。

8月15日转至我院，查血：降钙素原(PCT)1.31 ng/mL↑ 氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）136pg/mL↑ 超敏C反应蛋白55.0mg/L↑ ,血尿常规结果如下（图1，图2）。

图1

图2

患者腹部体征（剑突下明显反跳痛）及腹部CT均提示腹腔炎症，尿淀粉酶明显增高，腹痛腹泻严重，可能是急性胰腺炎？患者PCT处于1.31ng/mL，虽然大部分胰腺炎早期为无菌性炎症，但也有少数临床病例很快出现腹腔感染。

结合患者病情在外院多种广谱抗生素应用后仍然进展迅速，且入院时已出现严重的多器官功能衰竭，急诊科医生综合考虑后怀疑腹腔耐药菌感染，请示上级后给以“比阿培南+替加环素+喷昔洛韦”抗感染治疗。

另外，患者白细胞进行性升高（在8月16日升高至59.75*10^9/L），而血红蛋白和红细胞压积在充分液体复苏的状态下仍无明显变化，同时血小板持续下降，可能是某种血液病？但血常规分类结果提示有异常淋巴细胞，急诊科医生联系检验科，对血常规形态学分类结果提出疑问。

检验科仔细分析后回复该患者可能为流行性出血热。收到回复后急诊科仔细询问患者，确认有“防汛史”，遂联系检验科加急检测肾综合征出血热抗体（HRFS）。

然而出乎意料，抗体检测竟是阴性（图3，图7）！是诊断方向不对？还是检测结果有问题呢？急诊科申请全院会诊（图4），仍然不能获得明确结论。

图3

图4

综合会诊意见仍然倾向于血液病或急性胰腺炎，这也与早期出血热抗体阴性结果误导有关

检验科结合经验和相关文献，提出对于流行性出血热，血清学抗体检测在早期并不敏感，建议连续多次送检。最终在第6个发病日，患者抗体检测阳性，确诊流行性出血热。

接到急诊科询问后，我们查看仪器散点图（图5），淋巴细胞区域分散上移，提示异型淋巴细胞，复片可见异型淋巴细胞约2%。

患者的白细胞及血红蛋白进行性升高，血小板进行性下降，同时结合急诊科提示的信息（患者已出现多器官衰竭，且病程中曾出现低血压过程），并基于以往的案例经验和相关文献^[1-2]，我们考虑该患者为流行性出血热，然而抗体检测为何会是阴性呢？

图5

我们继续查阅文献^[3-4]，发现对于流行性出血热，血清特异性IGM/IGG抗体检测在早期并不敏感。根据流行病学，结合临床表现对高度怀疑的病例应多次复查。

次日患者血象成类白血病反应（图6），异型淋巴细胞比例较之前更高，同时出现少尿症状，仍然符合流行性出血热，因此我们建议临床复查HFRS，第6个发病日再次检查抗体阳性（图8），最终确诊流行性出血热。

图6

图7 第一次检测阴性

图8 第6个发病日检测阳性

流行性出血热（hemorrhagicfever with renalsyndrome,HFRS）是由汉坦病毒感染引起的以发热、休克、出血和肾脏损害为主要临床特征的自然疫源性疾病，主要流行于欧亚地区。

我国是HFRS的主要疫区，每年发患者数占世界总发患者数90%以上，感染的汉坦病毒血清型别主要为（hantaanvirus,HTNV）汉滩病毒和汉城病毒，前者的主要宿主动物和传染源为黑线姬鼠，后者主要为褐家鼠。

本病潜伏期4-46d，一般为7-14d。HFRS典型临床表现是发热、渗出水肿、充血出血和肾脏损害，多有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。

轻型或早期及时治疗的患者可无低血压休克和明显出血或肾脏损害，甚至无少尿期，即所谓越期，五期经过不明显。少数患者可有发热、低血压休克和少尿三期重叠，此类患者往往病情危重，病死率高。HFRS是一种严重的全身炎症反应性疾病，血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血是该病最基本的病理生理变化，也是该病发生发展与临床表现的基础。

感染者血常规早期白细胞总数正常或偏低，随后多明显增高，一般为（15-20）×10⁹/L，少数重症患者可呈类白血病样表现，白细胞计数可大于50×10⁹/L。白细胞分类计数时中性粒细胞比率明显升高，以杆状核白细胞增多为主，同时异型淋巴细胞增多。

血小板进行性降低，发热期末和低血压休克期患者由于血浆大量渗出和血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白可明显上升，其升高的程度多与病情轻重和休克的程度密切相关。

对于血清学检查，特异性IGM/IGG在早期检测并不敏感。初次抗体检测阴性时，结合流行病学和临床表现对高度怀疑的病例应多次复查。

常见导致伴发热伴血小板减少同时出现异型淋巴细胞的感染原有EB病毒、新型布尼亚病毒（蜱虫病）、立克次体（无形体病）、汉坦病毒（流行性出血热）等。各种病毒引起的血象改变和形态学特征不尽相同：EB病毒感染者异型淋巴细胞增高更高明显；蜱虫病患者白细胞正常或减低；无形体病者中性粒细胞可见胞质蓝色桑葚样包涵体；流行性出血热患者白细胞通常增高。

不同病毒感染的病理进程并不相同，针对不同病毒的治疗方法也有很大差异。当检验工作者遇到此类检测结果时，需要提高警惕，充分利用血常规仪器散点图，并涂片镜检。形态学的一丝线索可能为临床医生的诊断提供巨大帮助！

点评专家：柯舜副教授，华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科

流行性出血热病情凶险且进展迅速，尽早明确诊断并对症治疗十分重要。因抗体检测早期并不敏感，核酸检测普及性有限且周期过长，外周血形态学于此类疾病意义重大。本文中临床与检验分工协作，充分沟通，在初次抗体结果不符的情况下仍能紧抓本质，细致分析，最终出色完成了该患者的诊治工作，是一个体现跨专业合作重要性的好例子！

参考文献

[1]黄长形,姜泓,白雪帆.肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识[J].陕西医学杂志,2019,48(03):275-288.

[2]张文宏,李太生.发热待查诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(11):641-655.

[3]区文华,苏锡康.流行性出血热病毒抗体IgM对流行性出血热的诊断意义[J].实验与检验医学,2010,28(01):41-42.

[4]赵禹.流行性出血热IgM抗体实验室检测结果分析[J].中国现代医生,2020,58(12):147-149.