不可思议，MCV值变化大竟然还是真的！

徐奕胜 | 赣南医学院第二附属医院检验科 

张三妹 | 赣南医学院第二附属医院重症医学科 

红细胞平均体积（MCV）是指红细胞群体中单个红细胞的平均值，在正常人群中一般来说比较稳定，波动范围较小，但有时它也会变化很大。本文将讲述之前自己遇到的一例MCV从103.1fL降到89.1fL，整整相差了14.0fL，而且竟然还是同一患者，到底是怎么一回事呢？

2月14日下午某患者血常规结果如图1，WBC 12.67×10⁹/L，NEU 90.2%，RBC 4.47×10¹²/L，HGB 135g/L，MCV 103.1fL，PLT 133×10⁹/L，散点图中红细胞栏未见报警信息。

图1

当晚该患者血常规结果如图2，WBC 10.99×10⁹/L，NEU 90.0%，RBC 3.70×10¹²/L，HGB 109g/L，MCV 98.9fL，PLT 112×10⁹/L，散点图中红细胞栏未见报警信息。

图2

如果这样看觉得没什么问题的话（除了NEU%高外），那我们继续追踪该患者结果，3月2日血常规结果WBC 6.00×10⁹/L，NEU 62.8%，RBC 3.40×10¹²/L，HGB 100g/L，MCV 89.1fL，PLT 387×10⁹/L。血常规MCV值从103.1fL降到89.1fL，是不是觉得不可思议？汇总患者住院期间所有MCV值，如图3。

图3

查询电子病历信息，患者，女，57岁，因“言语含糊、左侧肢体乏力5天”入院，既往有“高血压、2型糖尿病、脑梗死”病史。

起初，该患者由于入院时病情较重，转入ICU后血小板持续下降（后证明是感染所致血小板消耗增加），临床医生曾与自己沟通，当时并未非常注意MCV这个指标，直到后来无意间看到杨老师的一文才发现自己原来错过了另外一个重要信息。

首先来看患者2.14日血常规MCV值103.1fL，MCHC值293g/L，正常情况下，MCHC降低通常伴随着小细胞低色素性贫血，但该患者结果却是大细胞性贫血，这似乎在逻辑关系上有点互相“打脸”。

根据国际血常规复检规则41条中第14条提到：当MCHC＜300g/L，同时MCV正常或增高，应寻找因静脉输液污染或其他标本原因。

此时心里有个疑问，会是同侧输液吗？我们来看看患者最初生化结果，如图4，尿素氮47.45mmol/L（危急值），随机血糖52.42mmol/L（危急值），钠离子163.4mmol/L（危急值），氯离子125.5mmol/L（危急值）。

图4

当晚生化复查结果如图5，随机血糖47.67mmol/L，较之前有所下降。

图5

与临床联系可知患者有昏迷状态，不能唤醒，也即是糖尿病高血糖昏迷，故我们可以排除护士同侧输液采血的可能。另外，患者入院时尿常规结果葡萄糖＋3，如图6，可以间接辅助验证患者确实存在糖尿病，进而说明生化结果不存在同侧输液的可能。

图6

排除了静脉输液的因素，那最初的MCV值103.1fL又是什么原因导致的呢，最初的血常规标本到底还有什么因素在干扰呢？其实，这一切的一切都与高血糖52.42mmol/L（危急值）有关。

我们知道，血常规标本中除了有全血细胞外，还有血浆存在，当患者入院后，护士采集血液，患者血液中高浓度的葡萄糖进入采血管，红细胞外的葡萄糖浓度明显升高，在易化扩散的作用下，葡萄糖分子进入红细胞内。此时红细胞内因增加葡萄糖，导致胞内渗透压升高。  

检验科在接收到标本上机检测时，由于血球仪稀释液的渗透压相对偏低（俗称“鞘液”），使细胞外水流入红细胞内。因此就出现了红细胞体积胀大（MCV变大），但红细胞内血红蛋白浓度因稀释而下降（MCHC下降）的反常表现。

在使用高血糖这一本质原因后，发现不仅可以解释MCV和MCHC的变化，也可以解释RBC、HGB的变化。

患者最初入院时，由于血液中高葡萄糖浓度的因素，使得血常规中的红细胞会暂时出现类似“血液浓缩”的模式，或者说糖尿病高血糖期“三多一少”中的多尿致使血容量减少，两方面因素使得红细胞出现相对性增多（RBC 4.47×10¹²/L，HGB 135g/L）。在临床积极采取治疗措施后，当晚随机血糖有所下降，RBC及HGB也就随之下降一些（RBC 3.70×10¹²/L，HGB 109g/L），但还是影响了部分RBC。

本案例患者最初入院时血糖出现危急值，曾有昏迷状态，临床考虑为2型糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷。

高渗高血糖综合征（HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷（＜10%）。主要见于老年2型糖尿病患者，尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒。

结合本案例患者特点，血糖超过33.3mmol/L，血钠血氯增高，尿酮体阴性，符合HHS的一些表现。

【不足之处】

介于本案例是回顾分析此前的案例，其不足之处在于自己并未找到患者最初入院时血涂片，故无法比较入院时与出院时红细胞体积大小的变化，稍显遗憾。也间接告诉自己，镜检过的一些血涂片无论是否有意义，都应该妥善保存好片子，以便往后回顾比较与分析，或发现之前疏忽的地方。

本案例中不可否认MCV103.1fL并未触及很多科室的复检规则，往往我们会着重镜检患者中性粒粒细胞90.2%是否真实，从而忘记红细胞的大小是否真实。

通过此次回顾分析案例也进一步学习到MCV升高、MCHC下降是需要我们排除静脉输液污染或其他标本原因，也认识到高血糖是可以影响MCV值变化，感慨知识的学无止境，也看到自身的渺小。