白血病患者合并反向假性高钾血症

作者 | 侯兵兵 李娜

当体内血钾浓度升高超过一定浓度时可危及患者生命，临床医生需要立即对患者进行干预或治疗。但是，临床工作过程中有时也会碰到假性高钾血症的情况，如不能被及时发现可能会造成临床误诊或采取错误治疗，严重时可危及患者生命。本文报道一例白血病患者化疗后出现“反向假性高钾血症”的特殊病例，现报道如下。

患者，女，16岁，急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗后（VP方案）一周，由于呼吸急促（肺部感染？）和高钾血症从血液科转移至ICU，应用美罗培南抗感染和胰岛素治疗高钾血症。降钾疗效不佳且未能找出血钾升高原因。

患者实验室结果：血常规白细胞计数（WBC）2.5×10⁹/L（96%淋巴细胞），血小板58×10⁹/L，血红蛋白91g/L ；血生化尿素3.9mmol/L ，肌酐84μmol/L，AST 30U/L，LDH 382 U/L，APTT 33 s（参考范围28–39），INR 1.6 （参考范围0.8–1.2）；动脉血气显示：pH 7.4，PCO₂ 44（参考范围32–45mmHg），PO₂78（参考范围65–85mmHg），血钾7.46mmol/L；电解质血浆钾（肝素锂）值为 7.5mmol/L (3.5–5.5)。

心电图：窦性心律QRS波不宽且未见高尖T波；

生命体征监测:生命体征平稳，体温36.8摄氏度，脉搏66次/min，呼吸20次/min，血压98/65mmHg。

由案例经过可知患者情况稳定，降钾疗效不佳，生命体征平稳，未见高钾血症相应症状和体征，心电图结果显示正常（QRS波不宽且未见高尖T波），患者无擅自服用可升高血钾药物、补钾以及其他特殊饮食等情况，综合考虑为检验过程中误差所致的血钾升高。

经过与临床医生沟通，该患者为假性血钾升高的可能性很大，于是我们再次对检验科检测过程进行复核。

（1）标本复核：标本状态良好，未见有溶血、纤维块等异常。

（2）仪器状态：仪器状态良好未见仪器异常报警信息且操作过程为仪器自动扫码加样，对LIS系统和仪器原始结果进行复核，结果一致。

（3）质控状态：质控状态良好，未触及我实验室“1-3S，2-2S”质控规则。

（4）结果复测：对原始标本在另一台生化仪器上进行血钾复测，结果7.51mmol/L，结果一致。

（5）询问护士：护士表示，标本采集过程符合要求（无用力拍打采血部位、止血带使用时间过长等情况），标本采集后做到了及时送检，未对标本进行冷藏和冷冻等操作，也没有出现EDTA抗凝采血管与电解质管标本相混的现象。

（6）重新采集标本复检：用绿帽（肝素锂抗凝）和红帽（无添加剂）采血管对患者血液标本进行重新采集，进行钾离子含量检测，结果肝素锂抗凝血分离的血浆钾离子浓度为7.48mmol/L（血浆钾仍然很高），无添加剂采血管分离的血清钾离子浓度为4.43mmol/L（血清钾正常）。

通过上述分析我们可知：该患者血浆钾离子升高为假性升高，即假性高钾血症。由于现有的报道中的假性高钾血症的定义多表现为血清钾高于血浆钾^[1]，与本案例中患者相反，于是，我们最终将本患者血浆钾离子假性升高的现象称为“反向高钾血症”。

假性高钾血症是指患者在无导致高钾血症的病因以及高血钾相应临床表现情况下，体外检测血钾浓度大于5.5mmol/L，体内真实钾离子浓度在正常范围内且二者相差大于0.4mmol/L，不能反映患者体内真实血钾水平。

本案例中患者血浆钾大于5.5mmol/L且与血清钾之间的差异大于0.4mmol/L，与徐佳岱等^[2]报道的假性高钾血症情况恰恰相反，因此，我们诊断其为“反向假性高钾血症”。

那么，是什么原因导致的“反向假性高钾血症”呢？有相关报道称：出现此现象原因可能是白血病患者经化疗或放疗等治疗后，血细胞膜比较脆弱，在肝素诱导下细胞膜受到损伤导致细胞内钾离子释放到血浆中^[3]，最终导致肝素锂抗凝的血浆钾离子浓度异常升高而促凝血的血清钾离子浓度正常。

在临床或检验的日常诊疗工作中，假性高钾血症和本案例中“反向高钾血症”均较少遇到，出现此类情况时如不能及时将真正的高钾血症与假性高钾血症区分开有可能会导致临床误诊高钾血症或漏诊低钾血症从而延误患者治疗，有可能会造成医疗事故，严重时可能危及患者生命。

笔者发现现有报道中假性高钾血症多见于标本溶血^[4-5]；标本采集后保存时间过长^[6]；白细胞增多症；真性红细胞增多症^[7]；血小板增多；标本被含有钾离子的抗凝剂污染等。

反向假性高钾血症，多报道于白血病患者中，这可能是由于白血病患者自身细胞在放化疗等因素下细胞膜已经变的很脆弱，细胞膜对肝素敏感性增高从而引起膜损伤、膜通透性增强，最终导致细胞内钾离子释放到血浆中^[3,8]。

在我们日常诊疗工作中，我们应提高对体外血钾假性升高这一现象的认识并时刻警惕各种可能导致体外血钾浓度假性升高的情况如遇检测结果与临床症状不符合等可疑情况，建议同时进行血浆和血清钾离子浓度检测，同时结合患者临床实际情况（症状、体征、辅助检查、治疗情况等）综合分析后报告最终检验结果。

“体外血清钾假性升高”情况在日常检验工作中多时有报道，本文中所述“反向假性高钾血症”却较少遇到，如不能及时被检验人员或临床医生发现很有可能导致严重后果。该文章结合工作中实际经历，给大家分享了反向体外血钾假性升高的案例。并且，在文章最后为大家总结了工作中遇到此种情况时的解决办法和建议，具有实用性和参考价值。

点评专家：解放军总医院第六医学中心检验科 黄新强  副主任技师

参考文献

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[2]徐佳岱,朱华渊,伏媛,等.原发性血小板增多症合并假性高钾血症一例并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(12):5671-5673.

[3]SinghPJ, Zawada ET, Santella RN. A case of 'reverse'pseudohyperkalemia[J].Miner Electrolyte Metab, 1997,23 (1):58-61.

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[7]Kim A, Biteman B, Malik UF, et al. A case of pseudohyperkalemia in apatient presenting with leucocytosis and high potassium level: a casereport[J]. Cases J, 2010,3:73.

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