一例罕见遗传性凝血因子Ⅴ缺乏症的诊疗过程

屈丽 | 泰安市妇幼保健院检验科

焦顺 | 泰安市妇幼保健院儿内六科

遗传性凝血因子Ⅴ缺乏为常染色体隐性遗传，被称为副血友病，甚少见，发病率不超过1/100万。凝血因子Ⅴ由肝脏合成，半衰期为12~36小时。临床上，其出血表现一般较血友病轻微。该缺陷症约25%的患者有出血表现，主要有皮肤瘀斑、鼻出血和月经过多，产后出血等，发生在胃肠道及中枢神经系统可危及生命的出血比较罕见。

患者为男童，年龄4岁7个月，因鼻出血在门诊检查凝血功能异常，收治入院做进一步诊疗。

病史：有咳喘史，服药史：长期服用“孟鲁司特”治疗。入院前自行在家服用阿莫西林等药物（具体不详）。

入院实验室检查：

凝血检查结果

血常规、CRP、肝功结果基本正常。初步诊断：凝血功能异常，病因待确证。

诊疗过程：检验科对凝血PT、APTT进行了进一步的纠正实验，确定为凝血因子缺乏，先外送凝血因子检测，冰输注血浆缓解病情，最终确定为因子Ⅴ活性下降，仅为0.8%（正常范围70--120）。

对患儿及其父亲、母亲做了基因分析。确诊患儿的凝血因子Ⅴ缺乏是因为在F5基因上检出杂合致病变异c.6528+2T>A（来自于父亲）和杂合致病变异c.286G>C（p.Asp96His）（来自于母亲），上述变异组成复合杂合遗传模式，与凝血因子Ⅴ缺乏症相关，可以解释受检者的临床表型。

患儿男，4岁，无呕血、便血，无皮肤紫癜、瘀斑，查体未见明显异常，既往史、家族史均无异常，父母均无出血史，否认近亲结婚。

凝血分析检查示：PT 32.2s，INR 2.83，APTT 80.0s，TT 16.80s，FIB 4.90g/L，D-二聚体0.09mg/L，血常规示：WBC 5.45x10^9/L，PLT 314x10^9/L，HGB 115g/L，肝功结果均正常。首先排除了因肝功异常导致的凝血异常。

初步诊断：1、标本采集不当？2、维生素K缺乏？3、共同凝血途径异常（FX缺陷？FV缺陷？凝血酶缺陷？）4、抑制物？

标本采集过程顺利，未使用任何抗凝药。排除抽血和抗凝药物导致凝血功能异常，维生素K系肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质，维生素K缺乏可导致出血倾向和凝血酶原时间延长，反复追问患儿病史，无鼠药等毒性药物接触史，蛋白C回示正常范围内，维生素K缺乏不支持。

此外SLE可引起抗凝物质增多，从而引起PT、APTT时间延长，本患儿体温正常，无面部蝶形红斑，无光过敏、口腔溃疡、关节炎等表现，尿常规未见尿蛋白，血常规白细胞、血小板均在正常范围内，补体不低，抗核抗体正常范围内，狼疮抗凝物示狼疮筛查时间96.1s，狼疮确认时间87.1s，标准化狼疮比值1.1，与检验科医师沟通后，不支持存在狼疮抗凝物。

因PT、APTT纠正试验提示可纠正，亦支持患儿存在凝血因子缺乏，其FIB正常范围内，排除纤维蛋白原缺乏，后患儿凝血因子活性测定回示：凝血因子Ⅴ活性测定0.8%，证实患儿系凝血因子Ⅴ缺乏，给予患儿血浆输注后，凝血功能较前明显好转。

是否会存在凝血Ⅴ因子抑制物对凝血因子Ⅴ活性降低起到作用呢？

与检验科沟通后，检验医师认为PT,APTT纠正实验的结果表明凝血因子缺乏是凝血异常的主因，但是要排除抑制物的影响需要加做FV抑制物测定，结果回示抑制试验结果为阴性。对患儿及其父母都做了基因检测，最终检验结果汇总：患儿系罕见遗传性凝血因子Ⅴ缺乏，不存在凝血因子抑制物，给予对症治疗并进行出血防治宣教，长期随访。

因患者PT和APTT同时增高，与临床沟通后，首先排除了抗凝药物影响。我们又查看了患者的血常规结果，看到血红蛋白为115g/L，也不需要我们纠正采血量。最后我们把患者血清吸出，仔细检查剩余红细胞，看是否有细小凝块。通过以上确定了我们所测的标本是符合凝血标本检测要求的。

因今天标本大多PT、APTT正常，只有这一个标本两项都异常,我们回顾性检查了室内质控，离心力，样本反应曲线，都是正常的。对标本又进行了二次抽血进行了复查以排除污染和误差，结果基本没变。

确定检验结果正确后，与临床沟通因患者自行服用过药物，我们首先考虑到的是药物导致维生素K缺乏，引起共同凝血途径的异常，为明确诊断，排除常见的凝血因子抑制物，我们做了蛋白C和狼疮抗凝物检测，结果如下

检验结果提示：蛋白C正常，狼疮筛查时间和确证时间延长，但比值正常。

查阅狼疮试验用LAR比值来确证是否存在狼疮抗凝物的原理：LA1筛选试剂中，鲁塞尔氏蝰蛇毒能直接激活Ⅹ因子，如果存在LA抗体能使LA1凝固时间延长。LA2确证试剂和LA1筛选试剂一样，但含有高浓度磷脂，外源性磷脂与LA抗体结合，很大程度上纠正凝固时间。

混合试验用于排除Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子缺乏的影响，原理是因子缺乏导致外源性磷脂没有与LA抗体结合，凝固时间就不能被纠正。所以LAR结果会正常。

弄清狼疮测定试验的原理，明白了这次碰到的是一例罕见病例，我们对患者的血浆立刻进行了PT、APTT纠正试验，结果如下：

根据APTT纠正试验专家共识分析以上试验结果：我们实验室采用了“罗斯纳指数”算出RI为5.75%，（建议即刻纠正结果的RI截断值范围为10%～15％，低于10%提示因子缺乏，高于15%提示存在凝血抑制物，10%～15%为临界值（灰区）)。

PT纠正试验结果也被即刻纠正到正常范围。从以上凝血各项试验结果我们就可以判断出患者是因共同途径凝血因子的缺乏导致的凝血功能异常，建议医生做共同凝血因子做确证实验。结果如下

提示为凝血因子Ⅴ活性下降，与临床医生沟通，想排除是否存在凝血因子Ⅴ抑制物，虽然APTT纠正试验结果提示不存在抑制物，但我们科室也是第一次碰到凝血因子Ⅴ缺乏的患者，查阅资料确实有凝血因子Ⅴ抑制物影响凝血因子Ⅴ活性的病例，但资料病例未做APTT纠正试验，而且APTT纠正试验并不是确证的试验结论，故我们又做了FV抑制物测定（Bethesda法），试验结果FV抑制物浓度为0单位，故不存在FV抑制物。

因患儿是遗传性凝血因子Ⅴ缺乏，我们对患儿和其父母做了基因测定，结论如下：

遗传模式：受检者检出致病变异，组成复合杂合遗传模式，符合常染色体隐性遗传的凝血因子V缺乏症，建议积极临床管理。受检者父母分别为上述变异的杂合携带者，若再生育，有25%几率再次生育患儿，50%几率生育无症状的携带者，有25%的几率生育既不是患者也不是携带者的正常人。

通过这个基因检测的结论，我们不仅找到了孩子发病的遗传依据，还提醒孩子的父母在生育二胎时可以在我们医院进行优生优育的咨询，提前预防此种遗传病的再次出现。

PT、APTT延长在排除肝素，肝功异常等干扰因素后，最常见的病因是VK缺乏导致的，因蛋白C是维生素K依赖性酶，我们可以通过检测蛋白C来验证是否缺乏维生素K。PT纠正试验原理和APTT纠正试验原理一样，如果存在外源性凝血途径和（或）共同凝血途径中的凝血因子缺乏时，混入50%的正常人血浆就会被纠正。

APTT纠正试验是我们检验科快速、简单、有效的判断凝血功能异常原因的试验。其结果的快速可靠性在这次案例中也得到了很好的验证。狼疮抗凝物检测试验最好是同时开展LA筛查和确证试验，以比值的结果来确定是否存在狼疮抗凝物，这样能排除Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子的缺乏导致试验结果的假阳性。

这个特殊的案例通过我们临床医师和检验科的紧密合作，很快找出病因，不仅为患者提供了快速精准的治疗，也为病患家属的下一步优生优育提供了方向。

点评专家：泰安市中心医院 冯强主任

本文作者在工作中发现了一例PT、APTT同时延长，同时伴TT、纤维蛋白原、D二聚体正常的病例，作者对该特殊病例进行了较为深入的探究，非常不错。通常情况下，PT、APTT纠正实验则是判断凝血因子是否缺乏的最简便、最有效的手段之一，而且能够对是否有抑制物存在做出初步判断。凝血因子的检测最终确定是Ⅴ因子的缺乏，是一例较为罕见的凝血因子缺乏性疾病。对于该类疾病，进行家系调查更加有助于病因的诊断。总之，作者从检验结果审核中发现异常，并根据临床知识结合各种常见检验手段，对患者病情进行了有效的甄别和判断，为临床提供了正确的诊疗意见，对检验和临床如何进行有效沟通起到了示范作用。

【参考文献】

[1]赵路宁，候力强.抗凝血因子蛋白C系统的生理及应用前景[J]血栓与止血，2006（4）：186-187

[2]寿玮龄，陈倩，吴卫，范连凯.不同狼疮抗凝物检测试验的临床诊断效能研究[J]中华医学杂志，2015，95（34）

[3]APTT纠正试验专家共识-0.41版

[4]王湘玉，获得性凝血因子V缺乏症病例报道及文献回顾[J]山东大学，2016.4.19