“伪”急值？危急值！

作者 | 王蕾

单位 | 陕西省人民医院检验科

危急值（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。那当危急值变为“伪”急值，那如何用火眼及时发现呢？

2021年8月17日下午，一个血常规的检验结果，引起了我的注意，结果如下图。

从图上我们可以看到，患者血小板计数为16×10⁹/L，且我院非血液科血小板危急值为小于30×10⁹/L，达到危急值水平。且此为PLT-F通道后结果。那什么是PLT-F通道呢？我科用的血常规仪器PLT-F通道可通过对血小板线粒体DNA进行荧光染色，根据前向散射光与荧光强度差异明确区分血小板与红细胞，检测结果特异性好。

此时的血小板数值已经排除红细胞碎片以及小红细胞的干扰。结合血小板分布直方图及仪器提示，得到“血小板异常分布血小板减少，血小板聚集？”的提示。

看到血小板聚集的提示，我第一反应就是，采血不顺，血液凝固了。对血标本进行搅动，未发现明显凝块，但为了有更明确的证据，推片复检。

推片体尾交界处确实看不到血小板，偶有一两个漏网之鱼。但聚集一般都是在片尾，果然，镜下片尾可见血小板呈片状聚集，但上图左已是镜下可见最大血小板聚集片了。

对此，根据以往经验，可推理出患者本身血小板数应该就不是正常水平，但达不到危急值水平。我不禁又有了疑问：那患者血小板聚集是采血不顺？还是抗凝剂诱导的血小板聚集？

为了避免患者重复采血，我联系临床护士，要求她一针见血，同时采肝素、枸橼酸钠、EDTA抗凝剂抗凝的三管血，一次性排除是采血不顺还是抗凝剂诱导血小板聚集。但没想到，结果让我更加傻眼。

枸橼酸钠抗凝血仅报17×10⁹/L，提示“血小板减少”；肝素抗凝血报34×10⁹/L，提示“血小板减少”；EDTA第二次重采血报31×10⁹/L，提示“血小板异常分布，血小板减少，血小板聚集？”。

这次可算是遇上硬茬了，为了得到更精确的结果，联系临床医生，告知整个检验过程，同时询问患者之前是否存在多种抗凝剂诱导的血小板聚集情况？

医生回答之前并未发现此种现象，但患者为我院老患者，已确诊“原发性胆汁性肝硬化失代偿期”，血小板数值一直不高，但均未达到危急值水平。为保证血小板结果正确发放，建议患者来我科现采现做。医生同意，并告知患者。

患者来到我科后，用针管采血，收集一管无抗凝剂以及EDTA抗凝血，立即上机检测，结果无抗凝剂标本结果为“58×10⁹/L”，EDTA抗凝血即刻检测为“55×10⁹/L”.

最终，血小板数值报告为“58×10⁹/L”，但为了明确是否确实为抗凝剂诱导血小板聚集。将患者EDTA标本按照下表时间进行检测，结果如下：

由此可知，患者抗凝剂诱导血小板聚集明确，且与抗凝剂混合后10分钟即出现聚集。

因此，当第一次出现危急值时并不是真正的危，而为伪是也。为了去伪存真，让我们再次复习一下坑检验者无数的抗凝剂诱导血小板减少的相关知识吧。

血小板假性减少主要由EDTA、冷凝集素、一些药物等引起的，其中EDTA-K2依赖性假性血小板减少（EDTA-PTCP）的报道最多。据报道，EDTA-PTCP在临床上的发生率为0.07%~2.00%，血小板供血者的发生率为0.2%，住院患者的发生率为0.1%~2.0%。假性血小板减少有可能发生在住院治疗过程中，在某种情况下呈一过性，或者在同样条件下不同时间血小板凝集成簇的量会增加。

引起EDTA-PTCP的因素有很多，目前并未有明确原因，但相关报道中提到纤维蛋白原受体、糖蛋白（GP）αⅡb、βⅢa（GPⅡb/Ⅲa）与其明显相关。以下是报道中提到可能因素：

1.在GPαⅡb与βⅢa之间存在一种处于隐蔽状态的单克隆抗体，EDTA抗凝剂可激活这种抗体并诱发血小板聚集。

2.在大多数假性血小板减少患者体内存在自身血小板抗体，且同时存在抗磷脂抗体，在血小板表面带负电荷的抗磷脂抗体有可能与结合了EDTA的抗原相结合，这可能是假性血小板减少原因之一。

3.EDTA导致血小板假性聚集可能与血小板膜上存有某种隐匿性抗原有关，EDTA能诱导血小板并使其活化，从而引起血小板膜上隐匿性抗原构象的改变，使其能与存在于患者血浆中的自身抗体结合，激活细胞膜中一些酶，从而水解血小板膜磷脂并释放花生四烯酸、5-羟色胺等促进血小板聚集的活性物质，这些活性物质能促使血小板聚集成团。

4.假性血小板减少常发生在患者感染某种病毒或细菌后。

5.在某种情况下也可能是由其他物质引起。如在EDTA存在的情况下，患者体内的循环免疫复合物可能与血小板膜上的某种受体结合引起假性血小板减少。

以上因素几乎均与免疫体系相关，本次患者确诊“原发性胆汁性肝硬化失代偿期”9月余，原发性胆汁性肝硬化是一种病因不明的慢性进行性肝脏疾病，它以肝脏内进行性小胆管损毁伴门静脉炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特点，最终进展为肝硬化和重型肝炎。本病是自身免疫性疾病的一种类型，患者有细胞免疫和体液免疫的异常。

因此患者可能与上述提到的2因素或5因素有关，但查询病历并未看到自身抗体的相关检测，此项结果缺失，并未能针对此次情况提供明确因素，且根据医生回忆，患者之前住院并未提示存在EDTA-PTCP，也可能是一过性，只能针对此患者后续继续观察。

当血小板减少遇上多种抗凝剂诱导血小板聚集擦出了“伪”急值这个答案，也给我再次敲响警钟！危急值的出现一定要去伪存真，复查询问临床医生两部曲一步都不要丢，尤其是初次检测的患者，保护自己也是在保护医生和患者！

点评专家：李小侠，女，副主任检验师，陕西省人民医院检验科住院临检组组长。

EDTA依赖的血小板聚集，如不能及时识别，极易造成误诊误治，严重者会导致医疗纠纷。我们检验医务工作者遇到类似案例时，一定要认真排查，给患者提供一份准确可靠的检验报告。

参考文献：

[1]焦扬, 米瑞华, 刘冰, 等. EDTA多种抗凝剂诱导的假性血小板减少一例报告并文献复习［J］. 中华血液学杂志, 2015, 36（9）:788-790.

[2]王联发，王荣琦，刘紫东主编. 实用医学研究 内科学[M]. 2013.

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