洞若观火，才能险中求胜——由几张图片引发的思考

黄兴琴 | 陆军军医大学第一附属医院

高晓鹏 | 西安市儿童医院中心实验室

郑潇寒 | 江苏省南京脑科医院检验科

一起观细胞，一眼定乾坤，这是我们血液形态群大家津津乐道的趣事，陶冶情趣也好，牛刀小试也罢，大家都披挂上阵，忙得不亦乐乎，甚至还押上了“筹码”，寓教于乐，美哉。

一日下午，我看到一个AML-M4复查且骨穿前使用了G-CSF刺激因子后3天的骨髓片比较有意思，有一些陷阱和误区，对很多老师会来说有一定难度，因此，我没有告诉病史，发了2个群分享了我的骨髓图片。不出我所料，事实就是如此，大家异口同声的回答了“M3”，请看下图。

在临床工作中，你是否经常遇到此类情况，比如临床不提供病史，没有任何临床资料，没告知用药史，甚至连最起码的没有血常规都没有，面对这种情况，我们只能就细胞说细胞，对诊断是否陷入困难的局面呢？就如前面我提供的图片，我没告诉临床，遇到形态类似的细胞时就可能会犯错。

而你会犯同样的错误吗？而犯此错误的原因除了不知道临床，还有什么呢？你们是不是很想知道呢？那么接下来，我们从细胞形态的角度来分析一下。

首先，我们一起来看看这几张图片的细胞特点：

以上图片映入眼帘的是粒细胞显著增生，该类细胞大小较一致，圆形或椭圆，最醒目的是胞浆中充满大量大小均匀的紫红色嗜天青颗粒，核椭圆，核染色质粗糙，部分核还有偏位，这不就很像AML-M3a吗？

有经验的老师都知道，当遇到不典型的时候，可以去片尾找烂细胞嘛，好，再来看看片尾如何？

又惊呆了，片尾更像M3了。

作为形态人可能很大一部分人开始跳坑了。为什么会出现这样的情况，那就是因为对异常早幼粒细胞，甚至与其类似的细胞形态识别不足。为了找出该类细胞与其他类似细胞的差别，我们一起来细微之处辨差别。

拥有大量颗粒的细胞一般有异常早幼粒，多颗粒原始粒，肥大细胞，嗜碱性粒细胞，感染后粒细胞，接下来，我们来看看这几类细胞的鉴别点。（点击查看大图）

1图为集落因子刺激后粒细胞，2为异常早幼粒，3为多颗粒原始粒，4为肥大细胞5为嗜碱性粒细胞，6为感染后粒细胞

下面是分别每种细胞与集落因子刺激后粒细胞鉴别图

与异常早幼粒细胞鉴别图

01

与多颗粒原始粒细胞鉴别图

02

与肥大细胞鉴别图

03

与嗜碱性粒细胞鉴别图

04

与感染后粒细胞鉴别图

05

通过此事带给我们的启示是：

1、没有提供临床和用药史的形态学诊断是缺乏奠基石的，甚至会因为不知道临床导致误诊，因此，要有好的诊断结论，离不开临床。所以，我们希望临床医生能提供更详细的病史。

2、细节决定成败。每种疾病在细胞形态学上都有相对独特的表现。形态人必须熟悉各种细胞的形态，细思考，勤甄别，不断增强细胞形态的识别能力，熟悉各类细胞会出现在哪些疾病当中，洞若观火，有理有据，做到万无一失，才能险中求胜，为循证医学奠定坚实的诊断基石。