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心痛!刚出生男婴头皮巨大血肿,原因为何?

日期:2021-04-29 11:05:25 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 翁妙珊  林芬

单位 | 南方医科大学附属潮州中心医院检验科




01
案例经过


新生儿科收治了一名从下级医院转送过来的新生男婴,出生仅2小时,为第一孕第一胎顺产儿,胎龄39+4周,出生时发应差、哭声弱、颜面口唇发绀,以“新生儿窒息”为主诉入院治疗。


经体检,该男婴足月儿外貌,发育正常,易激怒。头颅颞顶部可扪及一约5cm×15cm质软肿块,前囟门平坦,口唇红,口周微绀,无三凹征。


听诊呼吸音清,双肺可闻及痰鸣音,心律齐整。脐部已结扎并包扎,无渗血,腹软。刚出生的男婴头皮居然有这么大的血肿,实在让人心痛不已!到底是什么原因造成的呢?我们看实验室的相关检查:


图1 血常规结果



图2 凝血常规结果


男婴的APTT结果超出仪器最大检测上限(大于120秒)!这是否就是造成该患儿头皮巨大血肿的缘故呢?


02
案例分析


根据以往的工作经验,新生儿的凝血标本不合格率要比其它科室的高。


一方面是因为新生儿血管不好找,再加上患儿哭闹,不配合而导致抽血不顺利造成的抗凝标本部分凝集;


另一方面是新生儿的红细胞生理性增高,红细胞压积也增高,很多新生儿标本需要根据红细胞压积的数值(HCT大于55%)来重新计算血量或重新调整抗凝剂的用量,因而也需要退回标本而重新抽血。


经过确认,该患儿的标本是合格的,于是马上向临床上报危急值,并向主管医生进一步沟通,询问患儿是否有出血相关症状。


医生说,患儿不但有头皮巨大血肿,而且在大腿抽血穿刺部位也形成皮下血肿,在静脉穿刺针眼处也可见皮下瘀斑。基于这些出血症状,要求马上加查凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性。


图3 凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性


经进一步检测,该患儿的凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)仅为0.1%,是重型的血友病甲(A)!患儿的血浆中几乎没有Ⅷ因子,难怪一出生就有这么严重的出血症状!


马上联系患儿的主管医生,将检测结果告知,并邀请患儿家属接受进一步的家系调查。遗憾的是,患儿家属已自行联系上级医院,在输注了0.5单位的冷沉淀后,自动出院,后续不祥。


凝血因子Ⅷ血浆浓度为0.1mg/L,是所有凝血因子中含量最低者。FⅧ与vWF以1︰1复合物的形成存在,后者起着载体与保护作用,防止FⅧ被过度降解。


正常人FⅧ在血浆中的半衰期为8~12小时。在重型vWD患者因FⅧ缺乏vWF的保护,FⅧ的半衰期仅为1~2.4小时,导致血浆FⅧ水平的降低。


FⅧ在血液凝固中起重要作用,作为FⅨa的辅因子,参与FⅩ的激活。在Ca2+和磷脂存在下,FⅧ能将活化FⅩ的效率提高1万倍以上。活化的FⅧ主要由蛋白C抗凝系统灭活。


因子Ⅷ缺乏是血友病A的原因,多数为遗传性,少数为自身抗因子Ⅷ抗体引起,出血程度与因子Ⅷ缺乏的严重性相关。


新生儿的凝血系统被称为“发育的止血”,出生后凝血系统的发育和成熟贯穿婴、幼儿期直至成年。新生儿和婴幼儿凝血和纤溶蛋白溶解的生理机制与儿童、成年人存在明显差异。


新生儿出生时,多种凝血因子处于低水平,凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK)水平接近成人50%,而凝血因子FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ却接近成人水平。


新生儿血浆凝血因子浓度降低,可能是由于凝血因子产生的减少和清除的增加,也可能与一些非止血因素有关,如血管新生、感染和创伤修复对凝血因子数量的影响。


凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的低水平不能完全用维生素K缺乏来解释。出生时接受过用维生素K预防性注射的新生儿,FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ同样低水平。


新生儿接触因子数量减少,使APTT时间延长。胎儿、足月产婴儿和成年人的有关出凝血项目正常参考值见下表



新生儿期常见的出血性疾病是血友病A和B,两者均为性连锁隐性遗传,阳性家族史有助于疾病诊断,但有1/3患者无家族史。


新生儿期发病常见重型(活性<1%)。患儿有出血症状,单纯的APTT延长,有或无阳性家族史,怀疑有血友病的患儿,通过FⅧ、Ⅸ活性确诊。


由于FⅧ活性在新生儿和早产儿处于成人正常人范围内,血友病A在新生儿期就可以准确的诊断。本案例男婴FⅧ活性只有0.1%,确诊为重型的血友病A患者。


03
知识拓展–血友病A的遗传方式


血友病A亦称凝血因子Ⅷ缺乏症,是由于FⅧ缺乏和(或)功能缺陷所引起的X连锁隐性遗传性出血性疾病,是临床最常见的遗传性出血性疾病。


病变基因位于X染色体上(Xq28),而男性仅有一条X染色体,所以当FⅧ基因发生突变时,基因缺陷不能被掩盖,患者呈表现型。


患者的儿子都正常,而患者的女儿在接受父亲一方含有FⅧ突变基因的X染色体的同时,从母亲一方也获得一条正常的X染色体,在临床上大多无出血症状,即女性携带者。


根据血友病的遗传规律可以有四种情况(图4):

①患病男性与正常女性所生男孩均为正常,所生女孩均为携带者。

②女性携带者与正常男性所生男孩有50%的概率为血友病患者,所生女孩有50%的概率会成为致病基因携带者。

③女性携带者和男性患者所生男孩有50%的概率是血友病患者,所生女孩要么是致病基因携带者,否则就是血友病患者。这种可能在只有1/100万。

④女性患者和男性患者结婚,其子女均为血友病A患者。这种可能性更少。

图4


判断女性致病基因携带者的方法有三种:


1. 肯定携带者 ①血友病A患者所生的女儿。②生育两个以上血友病A患者的母亲。③生育一个血友病患者的母亲中,其家系中常有一个以上的血友病A患者。


2. 可能携带者 ①某女性的母系成员中有血友病A患者,而她自己所生的儿子中无血友病患者,或未生儿子。②血友病A患者的姊妹和她们所生的女儿(即患者的外甥女)。③血友病A患者的姨母和她们的女儿(即患者的姨表姊妹)。


3. 血友病A患者中,有近1/3为散发病例,其母系成员中无他人患者血友病A,但应用现代分子生物学技术对其家系调查发现有携带者。此可能因致病基因呈隐匿状态,也可能因致病基因携带者下代男性较少,未表现出来。真正因新的基因突变引起血友病A者为数很少,约占5%。


04
积极开展预防工作  树立预防重于治疗的理念


出血病的预防,对于血友病患者,要全面实施综合性的关爱和预防措施。除预防感染和禁用不合药物(抗血小板药)外,还要防止创伤、外科手术。


有条件情况下可以定期选择性进行血液制品的预防性治疗,也可进行出生前缺陷/新生儿筛查性预防。


上海瑞金医院近十年来采用AccuCopy拷贝数变异检测,SnapshotddNTP荧光定量进行嵌合体检测、甲基化分析X染色体非随机灭活检测、染色体微芯片检测以及二代测序等技术开展血友病A/B携带者/产前诊断研究。


建议保留正常胎儿,人工流产患病胎儿。随访至今,未见漏诊和误诊者,此对优生优育和阻止患病胎儿的出生有重要的现实意义,但有风险。


4月17日是世界血友病日,今年的主题是“Adaptingto Change,sustainingcare in a new world”–适应变化,在新世界保持关怀!通过此文,我们也祈祷本案例的血友病患儿能够得到社会的关怀,茁壮成长!


图源/凝血那些事儿公众号





【参考文献】

[1]  王学锋,吴竞生, 胡豫,等.临床出血与血栓性疾病[M].第1版.北京: 人民卫生出版社,2018:4,31,103-104,441-457.

[2]  零度Zero冰.适应变化,在新世界保持关怀.凝血那些事儿公众号.2021.3.16.


END





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