作者 | 曹文迪

单位 | 成都西区医院检验科

值夜班很辛苦，作为一个小医检都希望值守的夜班很平顺，但现实夜班往往面对的是各类急诊入院病情危重的患者，单兵作战。动脉血气分析是一种特殊的标本利器，可以帮助临床快速评估患者的生命体征，快速识别患者处于隐匿的危急变化。我们科室使用的血气分析仪可以提供32个仪器指标参数（含27个报告值，2个输入参数）。

阿雷西博信息破译指南告诉我用数字来沟通是最理想的宇宙语言。那么血气里的数字到底有什么秘密，我想做一次血气分析的初级译电员。

这两个不一样的呼吸衰竭病例，让我夜班首诊的小伙伴们忙得够呛。

病例1

男71岁,既往反复住院诊断为“COPD”、肺源性心脏病，予抗感染治疗好转，近两年行家庭氧疗，每天10小时以上。此次“于2+天前因受凉后症状复发，以反复咳嗽、咳痰伴心累气紧20年+，加重伴嗜睡1天+”于2021年1月10日入院。

查体：T 36.6℃，P 114次/分，R 25次/分，BP 129/70mm/Hg,高枕卧位，球结膜无水肿，口唇微绀，气管居中，颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对等，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双侧呼吸音极低，双肺闻及散在干湿啰音。P 114次/分，律齐，剑下心音增强，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

实验室辅查：

2021-1-10 18:49 血常规：WBC 28.83×10⁹/L,中性粒细胞百分比88.8%，血红蛋白113g/L,血小板计数139×10⁹/L,超敏C反应蛋白测定166.93mg/L,PCT 0.11ng/mL↑，

19:33 电解质:钾4.25mmol/L,钠 132.7mmol/L↓,氯 81.7mmol/L↓,肾功正常，随机血糖 7.8mmol/L,心肌酶、肌钙蛋白正常

20:10 NT-ProBNP 741.5pg/mL↑

2021-1-11 10:15 肝功：白蛋白30.4g/L,血脂正常，FDP 104.94ug/mL,D-二聚体 25.66ug/mL.临床初诊：1.AECOPD，2.Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病3.慢性心源性心脏病4.支气管扩张伴感染5.呼酸合并代碱6电解质紊乱。入院ICU。

病例2

男57岁，“咳嗽、咯痰、气促1+月，加重两天”于2021年11月28日22时10分急诊入院，2+天前出现呼吸困难较前加重，咳嗽明显痰液不易咯出，查体T 36.3℃，P 126次/分，R 32次/分，BP 133/87mm/Hg,呼吸急促，球结膜无水肿，口唇微绀，气管居中，颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，胸廓对称无畸形，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，双肺闻及散在湿鸣音。

心率126次/分，剑下心音增强，腹软，无压痛，双下肢中度凹陷性水肿。指尖SPO2:88%(吸氧3L/MIN)。急诊CT示：双肺见大片状及斑片状密度增高影，以右肺为重。

实验室辅查：

2021-11-28 21：41 血常规：WBC 2.68×10⁹/L↓,中性粒细胞百分比84.1%，血红蛋白124g/L,血小板计数124×10⁹/L,超敏C反应蛋白 153.57mg/L,血清淀粉样蛋白A >550mg/L，PCT 76.63ng/mL↑，FDP 8.58ug/mL,D-二聚体：2.37ug/mL.血糖：6.9mmol/L

肾功：尿素 10.13mmol/L,肾小球滤过率77.82×mL/min/1.73m^2,β2微球蛋白5.79mg/L血乳酸LAC 2.86mmol/L

电解质：钾2.56mmol/L↓,钠 127mmol/L↓,氯 88.7mmol/L↓,NT-ProBNP 448pg/mL 

临床初诊：1.重症肺炎2.Ⅰ型呼吸衰竭3.白细胞减少4急性心力衰竭5.电解质紊乱。2021-11-29 01:23呼吸内科转入ICU。

2021-01-10 18：21（最快速）病例1初诊血气+入院后第二次ICU床旁血气

我想通过表格的方式来帮助分析：

分析为什么肺泡-动脉氧分压A-aDO2：测不出？应该是由于没有正确输入吸氧浓度值；A-aDO2=PAO2-PO2=FIO2*(BP-47*PCO2)-PO2其中，

FIO2为氧吸入浓度，BP为大气压强。血气能提供那么多指标，实际上仅有PH,PCO2,PO2,HCT，Na+,Cl-,K+,Ca2+,血糖，乳酸是仪器直接测出的其他参数都是通过公式求得。所以对于血气标本的采集、处理、分析这个环环相扣减少误差的程序，值得我再次进行梳理。（吸入氧浓度%=21+4*氧流量（L/MIN））

动脉血气分析一般误差来源：1.采集到静脉血，PO2会降低。2.全血采集后，存放时间过久，因血细胞继续代谢，O2不断被消耗，CO2不断产生，同时气体也可透过注射器弥散，所以标本当立即放置冰上送检，尽快完成测定。最好离体标本能小于30分钟完成3.血气标本收集采用无菌的、含肝素的1-5mL注射器，推荐使用玻璃注射器，避免塑料注射器通过管壁进行气体互换。

要保证抗凝剂的量（每毫升血0.05mg肝素），可以用足够的液体肝素（500U/mL或5mg/mL）吸入注射器，尽可能湿润注射器整个内表面然后排出液体肝素，只留下注射器死角区肝素（约0.1mL）。

采集中避免与血液与大气接触。上述是教科书上的文本，怎么理解呢？肝素是一种酸性的黏多糖，如果注射器内含有过量的肝素，势必会影响PH值。4.标本有气泡。相当于混入空气，测试也会影响氧分压和二氧化碳分压的真值，应当轻拍注射器除去气泡后在测试。推荐血气专用采集管。^[2]

2021-11-28 23:35 病例2初诊血气+入院后第二次ICU床旁血气+初诊血常规

病例2是由于重症肺炎导致的急性呼吸衰竭，病程进展快（氧含量O2CT正常，组织供氧不足）需持续关注动态血气分析其他联合检查。

11月29日ICU修正诊断：1重症肺炎急性呼吸衰竭2.脓毒性休克3急性肝功能损伤4.急性肾功能不全5.脓毒性心肌病，急性心力衰竭6.心律失常；心房纤颤7.电解质紊乱；低钠、低钾、低氯、低钙血症8.低蛋白血症9脑梗塞10右侧胸腔积液。

我以前看血气抓耳挠腮，因为太烧脑甚至审核报告时直接过掉。这次借用表格的形式做分析能帮助自己理解，原来血气里藏着的组合拳能为临床提供那么多精确快速的生命指标，读一份完整的血气报告就是了解患者内环境、心肺联动的过程。诊疗危重患者真是一把利器！

同是呼吸衰竭危重症的患者，症状和体征虽有差异，快速动脉血气分析把病因、进程反应的明明白白。咱们医学检验的相关教材会对血气分析里的呼吸指标的内容讲授弱化一点，比如PCO2，PO2，SO2%，TCO2，P/F，肺泡动脉氧分压，综合应用分析时还需要同时主动学习内科学、生理学、诊断学的相关知识，检验离不开临床嘛。

“检验数字背后的真相，”贵老师订阅号的案例分享中的一句话，点醒我作为检验人时时思考我们出具报告单隐藏的生命信息含义。

参考文献

[1]《内科学》第7版，第9版，人民卫生出版社

[2]《临床生物化学检验》第5版，主编府伟灵、徐克前，人民卫生出版社

[3]Toffaletti JG, Rackley CR. Monitoring Oxygen Status. Adv Clin Chem.2016;77:103-124.

[4]Wrenn K. The delta (delta) gap: an approach to mixed acid-basedisorders. Ann Emerg Med. 1990 Nov;19(11):1310-3. 

[5]关于血气分析，史上最好记的漫画图解！检验医学公众号2021-07-25