追凶溯源解除病痛

荆楠 | 河南省人民医院检验科

刘俊平 | 河南省人民医院感染科

曲霉菌病好发于肺部，在免疫功能低下的患者中，如糖尿病患者、服用糖皮质激素的患者和艾滋病毒阳性患者或慢性酒精中毒患者中，也通过血源性传播到其他器官。原发性肾曲霉病较罕见，但仍然见于免疫缺陷的个人。

肾曲菌病可导致局灶性脓肿、真菌性结石形成，并可引起输尿管梗阻。此案例描述了一个46岁的男性，糖尿病，慢性乙型病毒性肝炎，以肾积水、尿路梗阻为表现的局限性肾曲菌病的病例。

患者男，46岁。主诉：左腰腹痛12天，腹胀5天。患者12天前无明显诱因出现左腰腹部疼痛，无恶心、呕吐、发热，于当地中医院就诊，按“左肾输尿管结石？”治疗，给予中药及止疼药物治疗3天，症状无好转。

2019-10-30于当地县人民医院就诊，按“泌尿系结石”治疗，给予消炎、止痛等对症，5天前出现腹胀，伴双下肢水肿，查腹部CT提示：双肾轻度弥漫性回声改变，双肾积水，腹腔积液。血清白蛋白：32g/L。给予对症治疗后，无明显好转，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“腹水查因？双肾积水”为诊断平诊收住肾内科。

发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患者乙型病毒性肝炎20余年，曾给予治疗（具体不详）；糖尿病病史7年余，间断口服“二甲双胍、消渴丸”，血糖控制不佳。余无特殊。个人史：吸烟史30年，20支/天；饮酒史30年，100mL/次。婚育史无特殊。

肝病面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部腹壁紧张，有压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾区叩击痛，有移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。下肢指凹性水肿。

实验室检查：WBC 12.50×10⁹/L，NEU% 79.9%，Hb 126g/L，PCT 0.16ng/mL，CRP 123.7mg/L，ESR 72mm/h，尿素 11.8mmol/L，肌酐 415mmol/L，血糖 18.7mmol/L，总蛋白62.1g/L，乙肝表面抗原阳性，乙肝表面e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，白蛋白 27.3g/L，尿白细胞++，尿潜血++，尿培养阴性。

免疫固定电泳IgG23.95 g/L（参考范围8.6~17.4g/L），IgG4:2.8g/L（参考范围0.03~2.01g/L）,血清游离轻链-κ：102.0mg/L（参考范围6.7~22.4g/L）,血清游离轻链-λ：132.0mg/L（参考范围8.3~27.0g/L），尿游离轻链-κ：74.3mg/L（参考范围0~25.8g/L），尿游离轻链-λ：50.8mg/L（参考范围0~11.3g/L）。

影像检查：

腹部CT：双肾体积增大，密度减低；双侧肾盂、输尿管上段轻度积水；腹水；腹膜后多发小淋巴结。

泌尿系彩超示：前列腺结石，双肾积水。

肾穿刺病理：

患者为急性肾功能损伤，为明确病理类型，指导治疗，2019年11月12日行肾穿刺活检术。结果如下：

病理示：结合形态及免疫荧光，考虑早期糖尿病肾病伴急性肾小管间质性肾炎。肾间质无浆细胞不符合IgG4相关疾病。

患者腹痛症状较前明显加重，无尿3天，2019年11月18日该患者出现危急值:肌酐913umol/L，尿素43.66mmol/L，二氧化碳12.7mmol/L。考虑原因可能为：急性肾功能衰竭，至血液净化中心行血液透析治疗。

患者近3日反复出现发热，体温最高38.5℃，复查血象及PCT较前明显升高，于2019年11月19日行“经尿道膀胱镜下双侧输尿管支架管置入术”。

左右侧输尿管入超滑导丝可见白色脓液喷出。双侧输尿管各置入F4.7双J管一根，留置导尿管一根。左肾造瘘处穿刺液培养，镜检可见大量霉菌菌丝，考虑为曲霉菌感染。血清G试验197.7，GM试验0.130。

图1 钙荧光白染色10×10

图2 革兰染色10×40

图3 菌落压片棉兰染色10×40

图4 菌落在SDA28℃孵育3天

在SDA上培养3天菌落呈棉毛状黄绿色，镜下顶囊呈球形，小梗双层，分生孢子梗梗壁粗糙，分生孢子球形、表明粗糙，分生孢子头呈疏松放射状，真菌鉴定为黄曲霉。

患者最终确诊为肾曲霉病，临床给予“注射用伏立康唑（威凡）400mgq12h”抗真菌治疗，定期监测伏立康唑血药浓度。治疗上给予抗感染、抗病毒、控制血糖、保肝、护胃、促消化及营养支持等治疗。

治疗后患者各项炎症指标较初期下降，肾区叩击痛阴性，于2019.12.19出院，出院继续口服抗真菌药物治疗。2020年1月7日患者在局麻下行经尿道输尿管支架管拔除术，拔除的导管进行真菌荧光染色仍可见霉菌菌丝，而后患者继续抗真菌治疗，恢复良好。

初始患者为何怀疑为IgG4相关疾病？如何与肾结核或其他细菌感染进行鉴别诊断？

IgG4相关性疾病是一类原因不明的由大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润，同时组织纤维化而导致器官肿大或结节性病变的慢性自身免疫性疾病。肾脏受累以IgG4相关性小管间质性肾炎多见。患者存在急性肾功能损伤，但是患者病理结果显示肾间质无浆细胞，故不符合IgG4相关疾病。

急性肾盂肾炎常有腰痛、肋脊角压痛叩痛和全身感染症状；急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。常有白细胞尿。尿路感染的常见病原菌有大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌等。

肾结核患者尿频、尿急、尿痛更突出，常有血尿，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征。

但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染该患者尿沉渣未见抗酸杆菌，且XPERT检测结核分枝杆菌阴性，尿培养阴性，暂排除普通细菌感染和结核分枝杆菌感染。曲霉菌引起的肾脏感染会形成团块状，不易排出，造成培养阴性。

肾曲霉菌的来源是什么？

肾曲霉病较罕见，进展侵袭性曲霉菌病的0.4%。肾曲菌病可由三种疾病模式演化而来，免疫缺陷患者肺部曲霉菌血行播散而来；或由尿路上行感染，累及尿道、膀胱、输尿管和肾脏；或继发于梗阻性尿路病变。

肾曲霉病可形成单发或多发实质脓肿，或者在肾盂形成真菌球，还可引起盆腔梗阻和肾周围脓肿。临床表现可包括血尿、腹部疼痛和发烧。该患者患糖尿病，慢性乙型病毒性肝炎，属于免疫低下人群，临床表现符合上述血尿，腰腹部疼痛，发热等。

经膀胱镜取出团块状物培养、肾穿刺液培养均为黄曲霉菌，肾曲霉病诊断明确。该患者肺部无感染表现，胸部CT未发现异常。其曲霉菌从肺部播散而来的可能性小。该患者存在梗阻性尿路病变，出现肾盂输尿管积水，曲霉感染可能继发于此。而尿路上行曲霉感染涉及尿道、膀胱、输尿管和肾脏的感染，但该患者尿道及膀胱并无异常，因此暂排除上行感染。

1.什么是肾曲霉病？好发人群是？

肾曲霉病，顾名思义即发生于肾脏的侵袭性曲霉菌感染。泌尿系侵袭性曲霉菌感染是罕见的，第一例肾曲霉病报道于1962年，发生于一27岁女性糖尿患者。随后相继有肝移植患者、肾移植患者报道肾曲霉病。免疫低下人群如糖尿病，移植患者等均是好发人群。

感染可由肺曲霉菌播散入血而后到达泌尿道。另外手术、导管置入也是导致曲霉感染尿路的重要部分。也有文献报道肾移植患者发生肾曲霉病是由于供体肾保存液污染导致。泌尿道梗阻也是肾曲霉病发生的重要原因，去除梗阻及规范的抗真菌治疗是非常关键的。

2.肾曲霉病如何采集标本？对于尿培养出的曲霉菌如何看待？

文献报道中的肾曲霉菌的标本来源有肾穿刺液，肾盂积液，肾活检，尿液，肾脏经皮造瘘液等。穿刺及手术中采集的标本均为高质量标本。尿培养也有检出曲霉菌的病例，但仍有部分患者尿培养阴性。

由于泌尿系侵袭性曲霉菌感染是罕见的，环境中也存在曲霉，因此尿培养中的出现曲霉应谨慎看待。微生物室应积极与临床联系，关注标本采集方式及患者基本情况，查看患者是否有侵袭性曲霉菌感染的危险因素，综合真菌感染的其他实验室指标如G试验等，结合影像学结果进行综合判断。

该案例患者存在急性肾功能损伤，入院后完善一系列实验室检查及影像学检测，并做肾穿刺活检，但患者病因仍不明确，检验科微生物室积极与临床沟通，参加MDT多学科会诊，之后通过膀胱镜检查及肾穿刺获得高质量标本后，微生物室积极回报涂片革兰染色、荧光染色结果及培养结果。

肾曲霉病在临床并不多见，微生物室的工作为临床明确诊断提供依据。患者在手术放置双J管解除梗阻的基础上进行抗真菌治疗，效果显著，患者肾功能逐步恢复正常，好转出院。

临床医生在诊断及鉴别诊断肾脏感染性疾病时，除常规检查外，还应通过培养涂片，必要时基因检测等多种手段明确病原菌，考虑少见菌及真菌感染的可能，及时送检高质量标本，针对致病菌进行治疗。临床和微生物应积极加强沟通合作，共同为患者合理诊疗提供保障。

该案例在诊断过程中，考虑免疫性疾病及感染性疾病，患者肾功能持续恶化，微生物与临床积极沟通联系，临床采集高质量标本，微生物室明确了病原体，为临床提供了重要的诊疗依据，经过透析、解除梗阻及规范抗真菌治疗，获得满意治疗结果，这是检验与临床成功合作的结果。肾曲霉病较罕见，尿培养中出现曲霉菌微生物工作者要谨慎对待，临床医生也要做好该病的诊断及鉴别诊断。

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