一例C型产气荚膜梭菌感染性腹泻继发多器官功能衰竭的诊疗过程及思考

王保亚 | 河南省人民医院检验科  主治医师

李轶 | 河南省人民医院检验科  主任技师

杨志煜 | 河南省人民医院消化科  副主任医师

产气荚膜梭菌属于肠道的正常菌群，为条件致病菌，可引起人类气性坏疽，食物中毒及抗生素相关性腹泻等疾病。产气荚膜梭菌为专性厌氧菌，培养条件要求严格，可同时产生多种毒素，致病力较强，目前国内对此细菌的关注度较低。

本病例报道一例产气荚膜梭菌感染性腹泻继发多器官功能衰竭，导致患者死亡，并结合该患者的临床特点及诊治过程进行分析和讨论，使临床医师及微生物同行充分认识到厌氧菌培养和药敏检测的重要性，以提高临床对该病的诊治能力。

女患，74岁，因“恶心呕吐、腹泻8天，加重1天”入院。患者入院8天前在郑州某医院住院期间出现恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，伴腹泻3次，为黄色水样便，每日3-5次左右，无黑便，无呕血，给予止吐、止泻、补液、营养支持等药物治疗后，症状未缓解。

1天前患者在家食用罐头后上述症状加重，腹泻6次，伴恶心呕吐，伴腹痛，为持续性疼痛，伴头晕、胸前区不适等症状。入院后监测血压58/32mmHg。患者呈急性面容，表情痛苦，查体欠合作。左下腹压痛、反跳痛存在，腹部无包块。肠鸣音消失，双下肢轻度水肿。

入院经全面检查，血常规、炎性指标及肝肾功能等指标异常增高，便常规潜血（+），腹部CT无明显异常，2018年12月29日入院当天给予升压、营养心肌、抑酸、保护胃黏膜、益生菌、止泻等对症治疗。

2018年12月30日，患者腹泻、腹痛等症状未缓解，白细胞、CRP、PCT、尿素进行性升高，红细胞、血红蛋白、血小板呈进行性下降（见图1），大便培养未检出沙门菌及志贺菌，血培养阴性。

2018年12月31日，患者呈嗜睡状，精神差，腹泻、腹痛症状仍未改善，凌晨1：00时给予头孢哌酮/舒巴坦+奥硝唑抗感染治疗，晚上21:59分，患者频发室颤，最后抢救无效死亡。

图1 外周血WBC、CRP、PCT、PLT水平变化

微生物检查：艰难梭菌为医院抗生素相关性腹泻的重要致病菌，为明确患者腹泻的病因是否为艰难梭菌，我们采取芽孢选择技术进行分离，厌氧条件下培养，同时培养出艰难梭菌和产气荚膜梭菌，艰难梭菌为灰白色不规则型菌落，血平板上产气荚膜梭菌可产生双层β溶血环（见图2）。

我们进一步检测两个细菌的毒素基因进行毒素基因分型，经鉴定艰难梭菌为不产毒素型，MLST为ST26型^[1]；产气荚膜梭菌cpa,cpb,cpe,cpb2基因阳性，根据产气荚膜梭菌基因分型规则^[2]，为cpb2阳性的C型产气荚膜梭菌（见图3），MLST分型为ST205型^[3]。

图2 大便标本芽孢分离技术分离培养艰难梭菌，产气荚膜梭菌血平板的形态学特点

图3 产气荚膜梭菌基因鉴定

1:cpa基因；2：cpe基因；3：cpb基因；4：cpb2基因；5：net基因;6:iap/ibp基因；7：etx基因

我们进一步应用琼脂稀释法进行产气荚膜梭菌的药敏试验，操作方法和解释参考2021美国临床实验室标准化委员会（Clinicaland Laboratory StandardsInstitute，CLSI）制定的标准，质控菌株脆弱拟杆菌ATCC25285和艰难梭菌ATCC700057。

我们发现该菌为多重耐药菌，对常见的抗厌氧菌药物呈现高浓度的耐药（见表1），进一步提取该细菌的基因组DNA，PCR扩增耐药相关基因ermQ,teA(P),InuA等^[2]，琼脂糖凝胶电泳及测序分析均证实上述耐药基因为阳性，见图4-1。我们应用K-B法测量产气荚膜梭菌对抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦的抑菌圈直径为28mm,见图4-2。

表1 产气荚膜梭菌分离株体外药敏试验

图4产气荚膜梭菌耐药基因及对头孢哌酮/舒巴坦的药敏实验结果

4-1:产气荚膜耐药基因琼脂糖凝胶电泳结果；4-2:K-B法测量产气荚膜梭菌对抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦的抑菌圈

该患者老年女性，不洁饮食史，数天前于住院期间出现腹泻症状，入院后实验室检测炎性指标（WBC、CRP、PCT）明显升高，查体左下腹压痛、反跳痛存在，肠鸣音消失，根据患者的临床症状、体征及实验室检查结果首先考虑为感染性腹泻。

大便常规潜血阳性，大便需氧培养未检出沙门菌、志贺菌。本例患者大便标本厌氧培养出的艰难梭菌，基因鉴定为不产毒素型，即本基因型艰难梭菌不致病；产气荚膜梭菌经基因鉴定为cpb2阳性的C型产气荚膜梭菌。大便培养及毒素基因检测是产气荚膜梭菌病原学诊断的重要依据。

本例患者为老年女性，免疫功能低下，近一个月内有“双腔起搏器植入术”手术史，同时合并严重的心脏、肝、肾多器官功能不全，结合该患者既往住院病史、临床症状、体征及实验室检查结果考虑为感染性腹泻。

该患者数天前住院期间出现腹泻症状，该患者可能出现肠道菌群失调。引起抗生素相关性腹泻的病原菌常见的致病菌包括艰难梭菌、产气荚膜梭菌、金葡菌、真菌等。另外，该患者有不洁饮食史，产气荚膜梭菌、金葡菌是引起食物中毒的常见致病菌。

金葡菌感染性腹泻，起病急骤，以呕吐为显著，大便为暗绿色，发病后数小时至1～2天症状消失。产气荚膜梭菌可引起食物中毒、抗生素相关性腹泻、坏死性肠炎、气性坏疽多种疾病。若明确诊断，需依据微生物室培养检测结果，患者大便培养及毒素基因检测结果，为患者确诊为C型产气荚膜梭菌感染性肠炎提供了重要的病原学证据。

产气荚膜梭菌为厌氧、产芽孢的G+粗大杆菌，生长迅速芽孢位于次级端，无鞭毛,体内有明显的荚膜人肠道的正常菌群,属于条件致病菌；可引起食物中毒，抗生素相关性腹泻，坏死性肠炎，气性坏疽及坏死性筋膜炎等疾病。C型产气荚膜梭菌可引起坏死性小肠炎^[4]。

①大便培养，质谱鉴定；②多重PCR扩增产气荚膜梭菌基因组或质粒的cpa，cpb,cpe,etx,iap/ibp,net基因，根据图3分型规则进行毒素分型；③ELISA方法检测肠毒素CPE；④Vero细胞毒素试验。

产气荚膜梭菌常用的治疗药物为青霉素类，但我们的药敏试验发现对青霉素及甲硝唑、奥硝唑、万古霉素耐药的临床分离菌株。体外药敏实验联合耐药基因检测对指导临床医生进行个体化治疗具有重要的意义。

本例患者为老年女性，急性病程，免疫功能低下，合并严重的心脏、肝、肾多器官功能不全，病情进展迅速，预后差。本临床分离菌株为高毒力菌株，可同时分泌多种毒素，致病性强，引起患者出现严重的临床症状。

本临床分离株为多重耐药菌，对常见的抗厌氧菌药物呈现高浓度的耐药，药敏联合耐药基因检测对指导临床医生进行个体化治疗具有重要的意义。产气荚膜梭菌毒素的检测对疾病的诊断具有重要的价值。

目前临床医生对厌氧菌的认识和重视程度还不够，认为厌氧菌耐药率低，好治疗。以经验治疗（如奥硝唑、万古霉素等药物）代替厌氧菌培养，这样就会丢失很重要的病原学诊断依据。本例患者临床分离的产气荚膜梭菌对奥硝唑和万古霉素均耐药，突显了厌氧菌药敏试验的重要性。

本病例患者虽然预后不好，但给我们临床医生很大的启示。产气荚膜梭菌作为一种重要的致人类腹泻的病原菌,特别是高危因素的患者（高龄、免疫功能低下、肿瘤、抗生素的使用史等），临床出现腹泻时，需综合考虑，全面判断，重视厌氧菌培养及鉴定的重要性。

另外产气荚膜梭菌快速、准确的检测技术，药敏试验及耐药基因检测，有助于临床医生迅速启动治疗，从而有效地预防和控制感染，防止院内患者间的交叉感染和传播。

参考文献

[1]GriffithsD, Fawley W, Kachrimanidou M, et al. Multilocus sequence typing ofClostridium difficile. J Clin Microbiol 2010; 48:770–8.

[2]RaymondK, Hall L J. An update on the human and animal enteric pathogenClostridium perfringens[J]. Emerging Microbes & Infections, 2018,7(1):141.

[3]Xiao Y, Wagendorp A, Moezelaar R, et al. A wide variety of Clostridium perfringens type A food-borne isolates that carry a chromosomal cpe gene belong to one multilocus sequence typingcluster. Appl Environ Microbiol. 2012;78(19):7060-7068.

[4]SongerJG, In Rood JI, McClane BA, et al. The Clostridia:Molecular Biology and Pathogenesis. Academic Press,NewYork, NY. Molecular and immunological methods for the diagnosis of clostridial diseases, 1997; p 491–503.

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