郭迎雪 | 吉林大学第二医院检验科

王莹 | 吉林大学第二医院内分泌科

空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标，葡萄糖氧化酶法的参考范围是3.9-6.1mmol/L。FBG增高超过7mmol/L时称为高血糖症，当FBG超过9mmol/L（肾糖阈）时尿糖即可呈阳性^[1]。

FBG病理性增高最常见的疾病是各型糖尿病，糖尿病最凶险的并发症是糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma）^[2],糖尿病酮症酸中毒患者的血糖多数为16.7-33.3mmol/L，偶尔可达55mmol/L；高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的血糖达到或超过33.3mmol/L，多数为33.3-66.8mmol/L^[3]，血糖超过70mmol/L的病例比较少见。

患者，女，26岁，因食欲差、心悸1个月，恶心、呕吐3天，加重伴意识不清3小时入我院急诊。入院时一般状态差，意识模糊，有躁动，查体未见明显异常。有少尿表现。既往1型糖尿病病史，未系统治疗。

实验室检查：血糖98.3mmol/L，糖化血红蛋白15.3%，血酮体5mmol/L，胰岛素12mU/L，C肽0.2nmol/L，胰岛素抗体7%，ALT 56U/L，AST 43U/L，TG 10.15mmol/L，BUN 18.5mmol/L，Cr 312 umol/L，K 2.85 mmol/L，Na 136.8mmol/L，Cl 89.4mmol/L，WBC 10×10⁹/L，NE 91.2%，RBC 5.4×10¹²/L，HBG 153g/L，MCV99.3fl，尿常规：酮体阴性，潜血3+、蛋白质3+，葡萄糖3+，余基本正常。

诊疗经过：

诊断及鉴别诊断：结合患者现病史、既往史、查体及各项辅助检查诊断为休克、多器官功能障碍综合征、1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、肾衰竭、高脂血症、低钾血症；鉴别诊断：2型糖尿病：该患者既往1型糖尿病病史未系统治疗，胰岛素、C肽降低及胰岛素抗体升高符合1型糖尿病诊断标准。

治疗：

给予大量补液、降酮降糖、连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、抗感染、保护脏器及纠正电解质及酸碱平衡失调治疗后，隔日检测空腹血糖47.78mmol/L，RBC 4.4×10¹²/L，HBG 123g/L，MCV 83.9fl，尿常规检测尿酮体2+，病情明显好转，神清语明，无恶心、呕吐，继续治疗7日后出院，嘱其规范治疗1型糖尿病。

需要考虑的问题

1. 患者入院时血酮体很高而尿酮体阴性，原因是什么？

2. 患者经系统治疗病情好转，隔日复测尿酮体阳性，原因是什么？

3. 患者隔日复测MCV下降，原因是什么？

临床分析

患者入院后明确诊断为休克、多器官功能障碍综合征、1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、肾衰竭、高脂血症、低钾血症，主要治疗方式为大量补液、降酮降糖、CRRT及纠正电解质及酸碱平衡失调，大量补液可以纠正休克状态，应用胰岛素缓慢降低血糖，CRRT治疗可以保护肾脏及纠正电解质及酸碱平衡失调，在治疗过程中注意补钾，经系统治疗后患者病情明显好转，继续治疗7日出院。

该患者在诊治过程中遇到的检验方面的问题：①患者入院时是超高血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的状态，且血酮体升高，但尿常规酮体却是阴性，与临床病程不相符；②患者入院时尿酮体阴性，后经系统治疗病情明显好转，隔日复测尿常规酮体阳性，与临床病程不相符；③患者入院时血糖极高，血液高渗状态，红细胞皱缩，经过大量补液的治疗后血液高渗状态得以改善，隔日复测MCV下降，与临床病程不相符。在诊治过程中遇到上述问题，与检验科医生探讨得以明确。

检验分析

首先与临床医生沟通患者病情，患者主要病因为1型糖尿病，起病急，病情重，临床医生陈述了该患者检验结果的疑问，作者详阅患者病历及查询相关文献。

本实验室GLU测定试剂盒采用的是己糖激酶，葡萄糖-6-磷酸法，线性范围是1.4-1000mg/dL，即0.08-55.51mmol/L，该患者入院后检测血糖未测出，考虑超出线性范围，分别做1:2,1:5,1:10稀释后测得结果为98.3mmol/L，

此检测方法已知的干扰物质为溶血（血红蛋白5g/L），游离或结合的胆红素（684umol/L），乳糜（20ml/L），该患者标本的血清指数均在要求范围内，提示不存在此种干扰，对实验性能没有影响。尿酮体的试剂是DIRUI尿液分析试纸条，已知的能够影响尿酮体测定导致其假阳性的是含色素或大量左旋多巴代谢物，该患者未应用含有色素或能够产生左旋多巴的食物或者药物。

表1 患者的实验室结果

为临床医生解释检验结果：

1.该患者入院时尿酮体阴性，分析原因：①糖尿病酮症酸中毒肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。②血液中的酮体分为β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮，患者入院时血酮体升高，血酮体测定的成分为β-羟丁酸，尿酮体定性的试剂仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故尿酮体阴性。

2.入院后经大量补液、CRRT等系统治疗后患者肾功能明显好转，尿酮体增加；患者机体代谢隔天体内产生乙酰乙酸，故复查尿酮体阳性。血酮体、尿酮体测定两种检测方法可互相弥补协助诊断。

3.患者入院当日血糖极高导致血液为高渗状态（渗透压为396mmol/L），红细胞细胞内液亦为高渗状态，而科室使用的全自动血液分析仪稀释液为等渗液，使用等渗稀释剂按1:500自动稀释血液样本后用阻抗法计数红细胞并测量其大小，红细胞体积的稳定是在稀释后立即发生^[5]，那么测定红细胞的大小实际是在体外与稀释剂达到平衡后的红细胞体积，而非体内的真实体积，故测得的MCV值假性升高[^6]，经过系统治疗后血浆渗透压下降，MCV亦下降。

人体血液中的酮体分为β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮，大部分尿酮体定性的试剂仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，血酮体测定成分为β-羟丁酸，此两种方法可以互补，为临床诊治解决问题。

全自动血液分析仪稀释液为等渗液，红细胞体积的稳定是在上机检测稀释后立即发生，测定红细胞的大小实际是平衡后的红细胞体积，建议检验医生到临床宣讲检验项目及检验原理，临床医生亦可查阅文献了解相关知识。

糖尿病患者尤其1型糖尿病患者的极高血糖导致的病理状态会引起多项检测项目异常且与病理生理过程不符，在临床工作中应该临床医生及检验医生应及时沟通病情及检验原理、检验结果，合理解读检验报告，有助于患者的精准诊疗。

徐立，吉林大学第二医院检验科主任医师

该案例患者入院时血糖极高，临床工作中比较罕见，检验科及内分泌科遇到较少，故处理经验不足，作者能够发现异常检验结果并追踪到根本原因，给临床工作答疑解惑及指导诊治过程，有积极作用。

参考文献

[1]万学红，卢雪峰．诊断学第9版[M].北京：人民卫生出版社，2018，371-372．

[2]JamiesonAndrew,Peniston William,Diabetic Ketoacidosis: beware hiddendangers.[J] .Am. J. Med., 2019, undefined: undefined.

[3]葛均波，徐永健，王辰.内科学第9版[M].北京：人民卫生出版社，2018，745-748．

[4]PaikJulia,Blair Hannah A,Dapagliflozin: A Review in Type 1 Diabetes.[J].Drugs, 2019, undefined: undefined.

[5]KuchelPhilip W,Benga Gheorghe,Why does the mammalian red blood cell haveaquaporins?[J] .BioSystems, 2005, 82: 189-96.

[6]PhilipsenJens Peter,Madsen Kirsten Vikkelsø,Hypo- and hypernatremia resultsin inaccurate erythrocyte mean corpuscular volume measurement invitro, when using Sysmex XE 2100.[J] .Scand. J. Clin. Lab. Invest.,2015, 75: 588-94.

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