吃了还能吐出来？记一例母胎输血综合征

作者 | 覃芳芳

单位 | 来宾市妇幼保健院

请你拿了我的给我送回来，吃了我的给我吐出来。闪闪红星里面的记载，变成此时对白......当听到这首《嘻唰唰》的时候，你是不是觉得歌词有问题。东西拿了还可以还回来，东西吃进去了还能吐出来？有时候，还真有这种情况。且听我慢慢道来。

某日早晨，接班时夜班同事告知，凌晨5时，新生儿科收入一名患儿，血红蛋白仅为29g/L。什么！29g/L！（见图1）。一个刚出生的婴儿血红蛋白那么低？什么情况下会导致新生儿那么严重的贫血呢？出生前隐匿性失血，溶血性贫血，地中海贫血，还是再生不良性贫血？带着疑惑，赶紧打开临床系统查看患儿信息。

图1

患儿女，1小时，因“皮肤苍白、呼吸气促”由产科转入。患儿系G2P2G38周剖宫产出生，体重2700克，出生后肤色苍白如纸，Apgar评分均8分（皮肤颜色扣2分，见图2）。生后呼吸稍促，无抽搐、呕吐、尖叫。外阴稍水肿。头颅+腹部+胸部超声显示：腹腔及双侧胸腔均存在少量积液。

图2

因患儿贫血严重，在完善各项检查的同时，临床给予输血治疗。在输注54mL的去白悬浮红细胞后，患儿血红蛋白浓度为74g/L。较前明显上升，输血过程顺利，无不良反应，本次输注有效。经1天观察后患者无不适，面色、甲床、眼睑均较前红润。

虽然经过输血，患儿的贫血得到了改善，但仍有输血指征。经家长签字同意后，患儿进行了第二次输血。再次输注54mL去白悬浮红细胞后，患儿血常规复查，血红蛋白浓度为149g/L。输血效果明显。患儿神清，精神可，肤色红润、微黄染。看到患儿度过危机，我们开始慢慢复盘，揪出贫血的原因。

新生儿贫血，最常见的，莫过于新生儿溶血病。新生儿溶血病^[1]系指母子血型不合而引起的同族免疫性溶血。以ABO血型不合最常见，其次是RH血型不合。本案例患儿及母亲血型均为B型RH阳性，而且溶血时患儿血清胆红素明显升高，以未结合型为主。患儿仅有轻微黄染，直接胆红素仅轻度升高，故暂且排除该类可能（见图3）。

图3

失血性贫血？新生儿失血多见于产科意外导致的内外出血，如胎位不正、胎儿过大等使胎儿头部过分挤压，或使用产钳、胎头吸引器等造成机械性损伤。胎儿体重适中，且为剖宫产出生，头颅超声未见异常，排除该可能性。患儿出生后，首次检测抽血约10mL。也不会因诊断试验抽血过多导致如此严重的贫血。

会不会是地中海贫血呢？查询母亲病历，病历显示父亲体健，母亲为轻型β地中海贫血。患儿地中海贫血基因结果显示为轻型β地中海贫血。如图4、图5所示。β地中海贫血分轻中重三型，轻型多无症状或轻度贫血；而中间型多于幼童时期出现症状，多为中度贫血；重型又称Cooley贫血，出生时多无症状，于3~12个月开始发病，呈慢性进行性贫血。患儿情况不符，排除该可能性。

图4

图5

常见的几种可能性都排除了，那还能是什么原因呢？再度翻查母亲的各类检测结果，术前术后的两份血常规报告引起了我的注意。患儿母亲术前血红蛋白浓度为97g/L，术中出血300mL,羊水约1500mL，输液1300mL，尿量200mL。循环血容量无较大波动。术后复查血常规，血红蛋白浓度为99g/L。在存在出血及输液稀释的情况下，血红蛋白浓度不降反升？难道是母胎输血综合征，宝宝的血转移给妈妈了？临床医生结合患儿及母亲的情况，最终确诊为母胎输血综合征。

母胎输血综合征（Fetomaternal hemorrhage,FMH）是由wienes于1948年提出的一种临床上罕见的疾病，主要由各种原因导致胎盘受到破坏而引起胎儿血液通过绒毛间隙进入母体血液循环，进而引起胎儿宫内失血、贫血、水肿等情况，严重时会引起呼吸窘迫、心功能障碍、中枢神经系统功能障碍、肾功能衰竭、休克、DIC等^[2]。

FMH新生儿出生后，立即出现不同程度的贫血或伴水肿、失血性休克、肝脾肿大等^[3]。苍白程度与窒息程度不符。本案例患儿极重度贫血，但无发绀，气稍促，与该报道的一致。输血是抢救FMH患儿的关键。应根据患儿贫血程度，少量多次输血治疗。

FMH确切病因不明，表现隐匿，缺乏特异性诊断标准，临床早期诊断困难，多在分娩后根据新生儿贫血，水肿，呼吸窘迫等情况发现。据文献报道，目前常见的主要因素有脐带因素、胎盘因素、创伤等。患儿母亲因无明显诱因出现下腹痛入院，无其他阳性特征和异常表现。患儿出生后，经输血等治疗，预后良好。出院后2周后回院复查，血红蛋白浓度为142g/L。

造成新生儿贫血的原因很多。当出现异常情况，在积极救治的同时，抽丝剥茧明确病因，才能对症治疗。

参考文献

[1] 沈晓明，王卫平.儿科学第7版[M].北京：人民卫生出版社，2011:118.

[2]Akorsu EE,Acquaye JK, et al.Fetomaternal  hemorrhage amongpregnant women in Accra,Ghana[J].Int JGynaecol Obstet,2019,146(3):333

[3] 战军，刑爱耘，冯莉.母胎输血综合征78例临床分析：四川大学学报（医学版）.2012，43（03）.