由冷凝集引起的一场艰难血型判定历程

作者 | 孔海瑞

单位 | 河南大学淮河医院

ABO血型系统是指导临床输血最重要的血型系统，在输血前准确鉴定患者的血型是确保临床输血安全的前提，鉴于此很多医院已将ABO血型鉴定列为患者入院首查项目。然而在实际工作中我们会经常碰到正反定型不符的现象，给我们的血型判断带来诸多困扰。最近笔者碰到了一例由高效价冷凝集素引起血型正反定型不符的现象，特分享出来与各位老师交流探讨。

  一个工作日的上午，做血型的同事喊我过去说有个正反定型不符的情况，结果如图1所示。

图1 患者正反定型结果

当时看到这个结果的瞬间有点懵，正定型是很标准的B型RhD阳性，反定型也是很标准的“O型”。 以往遇到的正反定型不符，正定或者反定总有一方结果不符合正常反应的格局或达不到标准的反应强度，而今天这位患者的结果无论正定还是反定看起来好像都没有任何破绽。

由于当时手头上还有些事情，便按照以往经验重新做两次鉴定，并将反应卡分别放置在37℃孵育箱和4℃冰箱各反应20min后再离心查看结果。半小时后查看反应卡，4℃和37℃孵育都没有改变患者的血型反应格局，结果和图1完全相同。看到这样的结果，第一反应是患者血清中有可能存在不规则抗体，给患者加做了不规则抗体筛查，结果如图2所示。

图2 患者不规则抗体筛查结果

不规则抗体筛查1-3号谱细胞均出现凝集，没有反应格局。查看病历，患者为男性，消化科胃癌患者，既往无输血史，且患者没有应用血浆扩容剂、免疫球蛋白、CD38单抗类等药物，患者的不规则抗体筛查结果可能是被某些因素影响而造成的假阳性。启动试管法复核程序，分别在4℃和37℃环境下反应15min。结果分别如图3-6所示。

图3 4℃环境下患者正定型结果

图4 4℃环境下患者反定型结果

图5 37℃环境下患者正定型结果

图6 37℃环境下患者反定型结果

由图3-4我们可以看到，在4℃环境下，患者正定型结果显示为B型RhD阳性，反定型 A、B、O三种细胞均出现凝集，且A细胞出现的凝集强度大于另外两种细胞，B型细胞和O型细胞出现肉眼可见的细沙状凝集。

由图5-6我们可以看到，在37℃环境下，患者正定型结果显示为B型RhD阳性，反定型A、B、O三种细胞均出现凝集，且A细胞出现的凝集强度远远大于另外两种细胞，O型细胞在镜下仅显示为很弱的凝集。

由4℃和37℃环境下凝集强度和凝集细致的差异我们可以推测患者体内应该存在冷反应性自身抗体，患者不规则抗体筛查假阳性及反定型出现的假凝集应该是由冷抗体引起的红细胞非特异性凝集造成的，且患者体内的冷凝集素效价应该很高，才会造成37℃水浴15min的前提下B细胞及O细胞还是会出现弱凝集。

再一次用试管法复核患者的血型及不规则抗体筛查，将试管放入37℃水浴箱30min，期间不断晃动试管，患者反定型及不规则抗体筛查结果如图7-8所示。

图7 患者不规则抗体筛查及反定型鉴定结果

图8 37℃ 30min 患者血清与B型红细胞反应凝集情况

由图7-8我们可以发现，在37℃环境下反应30min后患者不规则抗体筛查结果显示为阴性，血型正反定型结果相符，至此可以判定本案例是由高效价冷凝集素引起的血型正反定型不符，最终患者血型判定为B型RhD阳性。

为了确定患者体内冷凝集素的效价，采用倍比稀释法将患者血清稀释，将不同稀释倍数的血清分别加等体积的O型红细胞悬液，置4℃冰箱反应1h，3000 r/min离心15s，镜下观察凝集情况，结果如图9所示。

图9 患者冷凝激素效价测定结果

由图9我们可以看到当患者血清稀释到256倍时，与O细胞出现1+的凝集反应，当患者血清稀释到512倍时，与O细胞不再出现凝集反应，推测患者体内冷凝激素效价为1:256。

由以上案例过程我们可以看到患者正反定型不符的原因是高效价的冷凝集素引起的非特异性凝集，冷凝集素是针对红细胞抗原的自身抗体，绝大多数为IgM型，IgA型和IgG型少见，在低温环境下可以引起红细胞凝集成团。

健康个体体内常含有低效价的冷凝集素，一般效价低于1：16，在22-37℃环境下不会对输血相容性检测造成干扰^[1]。冷凝集可分为原发性冷凝集病及继发性冷凝集素综合征，前者多为淋巴细胞恶性肿瘤或淋巴细胞增殖性疾病，患者体内的冷凝集素效价较高，可达到1：1000以上。

继发性冷凝集多见于传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、自身免疫性疾病及恶性肿瘤患者。冷凝集素引起红细胞的聚集程度与其效价成正相关，与温度成负相关，低效价的冷凝集素在37℃环境下会失活，而高效价的冷凝集素不仅在37℃环境下仍然保持活性，甚至在43℃时仍具有使红细胞聚集的能力^[2]。高效价冷凝集素伴或者不伴有不规则抗体，是影响血型鉴定及输血相容性检测的主要原因^[3]。

在临床工作中我们经常会碰到冷凝集的现象，高效价的冷凝集素不仅会干扰ABO血型鉴定及交叉配血实验，同时还可能干扰不规则抗体筛查结果，造成有临床意义的同种抗体的漏检。

碰到血型正反定型不符的情况时，若怀疑是由冷凝集素引起的假凝集，可用试管法复核患者血型，37℃生理盐水洗涤红细胞5-6次，同时将试管置于37℃水浴箱20~30分钟，一般可消除冷凝集素对结果的影响。

对于洗涤及温育方法效果不理想者，可用患者自身或者O型红细胞在4℃吸收患者血清中冷抗体后再进行鉴定。本案例中处理方法不足之处就是未对患者的血清进行冷吸收，这也提醒了我们在以后的工作中要更加细致，设计严谨的实验方案。

对于高效价的冷凝集素，上述方法可能仍然得不到理想的分型结果，可使用2巯基乙醇（2-Me）处理患者红细胞。2-Me是巯基化合物，可裂解IgM型抗体，使冷凝集素分子失去活性^[4]。

需要注意的是2-Me在裂解冷凝集素分子的同时也可使血清中IgM型抗-A、抗-B血型抗体失活，影响反定型结果，因此此方法只适用于正定型的验证。

有文献表明45℃放散-聚蔗糖-微柱凝胶法在检测冷凝集素综合征患者的ABO血型时具有较高的准确度，相对于试管法及37℃孵育-微柱凝胶法来说，45℃放散-聚蔗糖-微柱凝胶法具有操作标准、灵敏度高、特异性强、结果稳定等优点，可作为高效价冷凝集素综合征的最终处理方案^[5]，一般应用此方法最终都能得到理想的分型结果。

准确鉴定ABO血型是每一个输血科工作人员应尽的职责。在工作中遇到正反定型不符的现象时，切不可单以正定型结果为准，应认真分析患者病情，采取合理应对措施，找到正反定型不符的原因，给出正确的分型结果，确保患者的输血安全。冷凝集素综合征患者输血可能会发生溶血性输血反应，应尽量减少输血次数，如需输血可输入同型洗涤红细胞悬液。血液制品可进行预热处理，输注过程中对血液制品进行保温，输注过程应缓慢并保持密切观察，如有不适应立即停止输血。

参考文献：

[1]Topić, Anita et al.“Effect of cold agglutinins on red blood cell parameters in a trauma patient: a case report.”Biochemia Medica28 (2018): n.pag.

[2]王秀芹,司元全.强冷凝集对血常规检测结果的影响及处理措施的探讨[J].国际检验医学杂志,2018,39(5):617-619. 

[3]Garg, Neeraj et al. “Prevalence of irregular red blood cell antibodies among healthy blood donors in Delhi population.”Transfusion and apheresis science : official journal of the World Apheresis Association : official journal of the European Society for Haemapheresis 50 3 (2014): 415-7 .

[4]吴敏慧,刘衍春,刘毅,等. 2-Me处理IgM抗体后IgG抗体效价检测的室内质控初步研究[J].临床输血与检验,2015,17(6):526-528.

[5]杨世明,张勇萍,潘晓莉.冷凝集素综合征的血清学特性及检测方法探讨[J].细胞与分子免疫学杂志,2006,22(4):541-543.