慧眼！从一份血常规报告“揪”出一例急性髓细胞白血病M3

作者 | 玉萧鹏、吕晓军：广西医科大学

指导老师 | 黄一芳、黄贵月：广西医科大学第一附属医院检验科

谈起白血病，大家对其并不陌生，白血病约占肿瘤发病率的3%。儿童和老年人白血病的发病率一般高于年轻人，儿童以急性淋巴细胞白血病多见，而成人白血病发病率会随着年龄的增长而逐渐增高，急性白血病发病率常高于慢性白血病。

今天就向大家介绍一种比较常见但是又非常凶险的白血病类型——急性早幼粒细胞白血病（M3型白血病），如果及时发现、及时治疗，这种类型的白血病以取得比较好的治疗效果。

患者，女，56岁

主诉：咳嗽20余天，发热1天

主要病史：患者自诉20余天前无明显诱因下连声咳咳嗽，咳嗽时有漏尿，至当地医院输液治疗，具体不详，6-1至广西医科大学二附院行肺部CT提示两肺炎症，6-3出现发热，峰值38.1摄氏度，伴全身乏力，口苦、口干，上至二楼气促，纳差，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无其他特殊不适，现进一步就诊，大小便正常，体重无明显改变。

体格检查：神志清楚，咽稍红，双侧扁桃体未见肿大及脓点，双肺呼吸音清，右下肺可闻及少些湿罗音，余肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

初步诊断：1.肺炎；2.发热

1.患者血常规检查结果

图1 患者血常规结果

结果分析：患者红系、血红蛋白、血小板降低，其中血小板42g/L，下降明显，触发复检规则，未避免假性血小板减少导致的误诊，需要手工推片镜检。

2.随后对该患者血常规进行推片镜检复查，结果如下：

图2 患者血常规推片镜检图

镜下细胞结构不典型，胞核结构不清，核形不规则，染色质粗糙，胞浆似乎充满了紫红色颗粒，推测可能是异常早幼粒细胞。

图3 患者血常规推片镜检图

仔细寻找，发现了有一个粗短的Auer小体，直到找到这个柴捆细胞，确证了患者可能为急性早幼粒细胞白血病（AML-M3），随后向临床报告危急值：血常规怀疑M3型白血病，建议完善做骨髓涂片等辅助检查。

随后临床修正临床诊断：①急性早幼粒细胞白血病（AML-M3？）；②发热；③肺炎

并收入我院血液科一病区进一步完善相关检查治疗。

1.患者入院后一周内血常规结果：

图4 患者入院后日常血常规结果

结果分析：从患者入院后每日查血常规结果可看出，患者白细胞结果偏高，红细胞、血红蛋白、血小板数值依然偏低。

2.外周血形态检查结果：

图5 患者外周血细胞形态学检查结果

图6 外周血细胞形态学检查镜检图

结果分析：患者入院后查外周血细胞计数，计数100个细胞，以早幼粒细胞为主，镜检可见为异常早幼粒细胞。

3.骨髓检查结果：

图7 患者骨髓增生极度活跃

图8 患者骨髓片油镜下以异常早幼粒细胞为主

 图9 患者骨髓MPO染色呈强阳性

图10 患者骨髓PAS染色呈强阳性

结果分析：

（1）取材、涂片、染色均可;

（2）骨髓增生极度活跃，G=87%，E=4%;

（3）粒系增生异常活跃，以异常早幼粒增多为主，占79.5%，该类细胞体积中等，大小不均，圆形、类圆形，核类圆形或不规则形，可见凹陷、折叠、扭曲，染色质欠细致，核仁隐显不一，胞质丰富，可见内外浆现象，外浆呈蓝色，无颗粒，可见伪足状突起，内浆充满大量紫红色颗粒，粗细不均，粗颗粒为主，部分覆盖核上，Auer小体易见，可见柴捆细胞;

（4）红系分类中少见，成熟红细胞轻度大小不一;

（5）淋巴细胞占9%，为成熟型;

（6）巨核细胞少见，血小板少见，散在分布;

（7）未见血液寄生虫;

（8）细胞化学染色：MPO染色：增生之病理细胞强阳性。; PAS染色：增生之病理细胞弥散状阳性。

分析结论：考虑急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）骨髓象。

病因尚不完全清楚。可能是遗传、环境等各种因素使骨髓中异常早幼粒粒细胞分化受阻、恶性克隆并抑制正常造血，广泛侵犯肝、脾、淋巴结等各种脏器。

1. 贫血

病程短者可无贫血，半数患者尤其是继发于骨髓增生异常综合征（MDS）者，就诊时已有重度贫血。症状有苍白、乏力、心悸、呼吸困难，严重者可发生晕厥及贫血性心脏病、心力衰竭。

1. 感染

中性粒细胞缺乏及功能异常极易导致感染，组织内白血病细胞广泛浸润及出血。感染的主要部位包括肺、口咽、肛周、皮肤、尿道、鼻窦等。皮肤小的化脓性感染最常见。AML并发的感染炎症反应较轻，感染易扩散成败血症，一旦发生则进展迅速死亡率高。

1. 发热

通常由感染引起，但也可由白血病本身引起。常为促使患者前去就诊的症状。

1. 出血倾向

患者可有不同程度的出血倾向，临床上以自发的皮肤、黏膜出血最常见，如皮肤出血点、鼻出血、眼底出血、月经过多甚至淋漓不尽。严重者可内脏出血，以消化道和泌尿道常见。

图11 AML的FAB分型图

急性早幼粒细胞白血病（APL）的治疗主要是化疗，一般不需要骨髓移植。全反式维甲酸（ATRA）+砷剂治疗方案是首选治疗方案，分为诱导缓解治疗和缓解后巩固维持治疗阶段，同时辅以抗凝血异常为主的支持治疗。

急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病（AML）的其中一种类型，被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型（AML-M3）。M3型约占所有AML的5%~10%。常常起病急骤，迅速恶化，出血倾向明显，易发生弥散性血管内凝血（DIC）。传统化疗易使患者急性出血的危险性增加，导致早期死亡率增高，治疗效果不好。目前可以使用特异性的全反式维甲酸联合砷剂进行诱导治疗，效果较好。

最后，我们日常开展的血常规检查看似简单而且普遍，但是每一项检查背后都有重要的作用，当我们工作要保持严谨求精，不放过一点可疑，不留下一点空白，多看一眼，为每一份标本再多做一点努力，就可能多挽救一条生命。同时，也提醒大家不忽视生活的细节，如有身体，出现突然的乏力、心悸、出血和反复发热等不适及情况请及时就医！

参考文献：

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[2]中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会.中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(02):81-88.

[3]王惠.维甲酸在治疗急性早幼粒细胞白血病患者疗效及对凝血指标的影响[J].血栓与止血学,2022,28(02):237-238.

[4]李建兰,魏艳红,贾红芳,等.伴感染表现的巨幼细胞性贫血与急性早幼粒细胞白血病细胞形态学鉴别[J].临床医药实践,2018,27(05):366-368.