一例由CD38单抗引起交叉配血困难的案例分享

作者 | 孔海瑞

单位 | 河南大学淮河医院

多发性骨髓瘤（MM）是起源于骨髓浆细胞的恶性血液疾病，MM是恶性浆细胞病中最常见的类型，又称为骨髓瘤、浆细胞瘤或Kahler。其特征是单克隆浆细胞恶性增殖伴有单克隆免疫球蛋白或轻链的大量分泌，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。

恶性浆细胞无限增殖并伴有广泛组织浸润，大量无临床意义的单克隆免疫球蛋白的出现抑制了正常免疫球蛋白的生成，因此容易出现各种细菌性感染，同时还会伴随出现贫血、溶骨性损害、高钙血症、肾功能受损等症状^[1]。

自1975年单克隆抗体技术问世以来，抗体工程技术飞速发展，各种抗体药物凭借其高特异性、半衰期长、不良反应少等特点在临床上取得了令人满意的效果，给众多患者带去了生还的希望。CD38分子是一种同时具备受体及外切酶活性的穿膜糖蛋白，能够参与细胞间的黏附与信号传导过程。尽管CD38分子最初被称为T淋巴细胞分化抗原，据研究显示，它广泛表达在各种细胞和组织中，且在浆细胞上高表达，可作为MM患者理想的治疗靶点。

达雷妥尤单抗是靶向CD38分子的人源化IgGκ型单克隆抗体，是首个被批准用于治疗MM的单克隆抗体。与CD38分子结合后能够通过多种机制介导并杀死肿瘤细胞。但由于CD38分子也可以在红细胞上低表达，故应用CD38单抗后可能会对输血相容性检测产生一定的干扰，进而导致配血困难。近期在工作中就遇到了这样一例案例，分享出来和大家一起交流学习。

一个工作日的上午，血液科送来一张输血申请单，申请输注去白红细胞悬液2U，按照以往步骤将患者血样进行核对并离心，首先复核患者血型，患者正反定型一致，为A型RHD阳性，结果如图1所示

图1 患者血型正反定型结果

接下来拿出与患者同型的血液一袋并与患者的血样进行交叉配血，同时使用微柱凝胶法及聚凝胺法，两种配血方法却得出了不一样的结果。微柱凝胶法显示主侧凝集次侧相合，而聚凝胺法显示主侧相合，次侧出现极弱的微凝集。结果如图2-4所示。

图2 微柱凝胶法交叉配血结果

图3 聚凝胺法交叉配血结果

图4聚凝胺法交叉配血镜下结果

当时看到这样的结果内心很疑惑，但联想到平时也能见到聚凝胺法和微柱凝胶法实验结果不符的情况，大多数为聚凝胺法显示配血相合而微柱凝胶法会出现弱凝集，一般对这种现象解释为微柱凝胶法具有相对于聚凝胺法更高的灵敏度，能够检测出较弱的凝集。聚凝胺法的原理是先中和掉红细胞表面的负电荷使细胞出现非特异性聚集，然后加入重悬液使非特异性聚集消失，而抗原抗体反应造成的细胞凝集则不会消失。

凝聚胺法对实验人员的操作技术有较高要求，加入重悬液后对试管摇晃的力度及加入解聚液后的孵育时间需要严格掌握，摇晃力度轻细胞团块不能充分散开会出现假凝集，而弱凝集的标本则会由于振摇力度过大或放置时间过长而出现假阴性。

凝聚胺法对实验结果的判断是通过肉眼观察，同一份标本不同的工作人员有可能做出不同的判断，同时聚凝胺法对Kell血型系统不敏感，不能检出其抗体，因此聚凝胺法虽能检出大部分血型系统IgG类型的不完全抗体，但仍然存在漏检的可能，敏感性低于微柱凝胶试验^[2]。

考虑到这一问题我便主观的认为是实验方法原理的不同造成两种不一样的实验结果并且认定此次结果应该以微柱凝胶法结果为准，判定为交叉配血不合。

考虑到微柱凝胶法交叉配血主侧出现凝集，出现这种现象的原因为患者体内存在不规则抗体或供者红细胞被抗体致敏，以患者血清存在不规则抗体最多见。为了找到患者配血不相合的原因，给患者做了不规则抗体筛查，结果如图5所示。

图5 患者不规则抗体筛查结果

由图5我们可以看到不规则抗体筛查谱细胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞均出现凝集，三者凝集强度相差不大，没有明显的格局，怀疑是否为自身抗体或药物抗体所致，翻阅患者电子病例希望找到蛛丝马迹，发现患者为多发性骨髓瘤患者，正在使用达雷妥尤单抗治疗，这一发现突然就解释了患者自相矛盾的配血结果。

考虑到达雷妥尤单抗对抗人球蛋白方法的影响，遂以聚凝胺法结果为准，同时用聚凝胺法为患者再次做了不规则抗体筛查（将筛选谱细胞各50ul加入三支试管内，向试管内分别加入50ul患者血清，同时向三支试管分别加入2滴低离子介质溶液+2滴凝聚胺试剂，温育15min，离心后倒去上清液各加两滴重悬液，充分混匀后加入微柱凝胶卡内，离心观察结果），结果如图6所示。

图6 患者凝聚胺法不规则抗体筛查结果

至此可以判定患者体内不存在不规则抗体，微柱凝胶法配血主侧出现凝集为CD38单抗与红细胞表面表达的CD38抗原分子结合进而干扰输血相容性检测所致。

本案例为临床用药干扰输血相关相容性检测的情况，患者为多发性骨髓瘤患者，临床采用CD38单抗治疗。CD38是一种同时具备受体及外切酶活性的Ⅱ型跨膜糖蛋白，能够参与细胞间黏附及跨膜信号传导过程，在包括MM在内的多种血液恶性肿瘤细胞中高度表达，在临床上可作为理想的治疗靶点^[3]。

然而CD38分子除了在多发性骨髓瘤细胞上表达以外，在红细胞表面也可呈现低表达，在应用CD38单抗治疗后，CD38单克隆抗体能够与患者体内红细胞表面上的CD38抗原分子结合，使患者红细胞呈现致敏状态^[4]。

鉴于CD38单抗免疫机制的特殊性，在对患者进行输血相关检测时可能会出现不规则抗体筛查谱细胞全阳性、直接抗人球蛋白实验阳性及交叉配血主次侧凝集等现象，会给实验室工作人员带来一定的困扰。这种反应格局与体内存在高浓度抗红细胞自身抗体的患者反应格局相似，如不能正确识别及做出相应处理，可能会延误患者进行输血治疗。

研究发现，使用CD38单抗进行治疗后，实验室采用基于抗球蛋白原理的检测方法（如微柱凝胶法及试管法）均能观察到类似红细胞意外抗体引起的凝集反应且该反应可在停用CD38单抗后持续6个月^[5]。

由于红细胞表面CD38抗原分子表达量低，CD38单抗尽管可与红细胞结合，但一般不会造成常规ABO、RH血型鉴定困难。CD38单抗可以引起轻微的红细胞溶血，但并不会引起严重的自身溶血，对输入患者体内的异体红细胞的破坏也相对较轻^[6]，因此在临床上患者使用了CD38单抗后照样可以申请红细胞输注。

凝聚胺是一种高价阳离子季铵盐多聚物,可中和红细胞表面的负电荷,缩短细胞间距离，使正常红细胞出现可逆性的非特异性聚集。如果是被抗体致敏的红细胞则可在聚凝胺作用下出现凝集。细胞聚集和细胞凝集在外观上是不能准确进行区分的，但是在加入枸橼酸钠重悬液后，枸橼酸根的负电荷可中和凝聚胺表面的正电荷，由其引起的非特异性聚集消失而由抗原抗体结合引起的特异性凝集则不会消失。

CD38分子胞外的羧基带有负电荷，在低离子环境中时极易与凝聚胺分子表面的的正电荷结合，进而影响了CD38抗原与CD38单抗的结合。故上述试验中用凝聚胺法可消除CD38单抗对抗筛及交叉配血实验的影响。

根据《CD38单克隆抗体对输血相容性检测干扰及其应对方案的专家共识》，还可以使用二硫苏糖醇( Dithiothreitol，DTT)处理患者红细胞，这是目前国际上用来消除CD38单抗对配血实验产生干扰最常采用的方法，能为接受CD38单抗治疗的患者提供安全的输血方案^[5]。

同时还有一些尚未成熟的方法，比如对患者进行红细胞表型及基因分型，根据分型结果选择同型输注；在试验前用胰蛋白酶裂解CD38单抗后获得的片段中和患者血清中存在的CD38单抗等。各个实验室可根据自身实验室条件选择相应的处理方法。不管使用哪种方法，旨在为患者找到安全有效的输血方案，在最大限度减少输血风险的前提下保证临床疗效。

随着单克隆抗体技术的日益精进，现在临床上更多的倾向于使用CD38单抗治疗MM，不可否认的是CD38单抗为越来越多的MM患者带来了生存的希望，但是其对输血相容性检测产生的干扰现象也会越来越普遍。这一现象使输血科工作人员面临了一定的挑战，在平时的工作中我们应加强对CD38单抗的了解，能够做到正确识别CD38单抗对输血相容性检测的干扰并能够找到相应的处理方法，同时希望临床医生能够加强与输血科的沟通，在患者应用CD38单抗治疗期间向输血科工作人员说明输血史及用药史，以期为患者提供安全有效的输血方案。

参考文献

[1]《临床血液学杂志》编辑部. 《临床血液学杂志》2018年度优秀专家[J]. 临床血液学杂志, 2021, 34(3):1.

[2]张强.抗人球蛋白微柱凝胶法和凝聚胺法交叉配血敏感性分析[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6(7):2.

[3]糜坚青,蔡晓红,王少元,等. CD38单克隆抗体对输血相容性检测干扰及其应对方案的专家共识[J].中国输血杂志, 2021, 34(4):8.

[4]Albeniz I,DemirO ,Yalcintepe L,etal.Erythrocyte CD38 as a prognostic marker incancer[J].Hematology,2007年12卷5期,2007, 12(5):409-414.

[5]Ahmadi, Tahamtan, Khan, et al. When blood transfusion medicine becomes complicated due to interference by monoclonal antibody therapy[J]. Transfusion: The Journal of the American Association of Blood Banks, 2015, 55(6 Pt.2):1555-1562.

[6] Perzan S ,  Gresens C J ,  Almaz B , et al. Case Study: Interference With Compatibility Testing Caused by Anti-CD38 Humanized Monoclonal Antibody (Isatuximab)[J]. Transfusion: The Journal of the American Association of Blood Banks, 2019(S3):59.

END