由一例新生儿换血疗法配血失败引发的思考

作者 | 孔海瑞

单位 | 河南大学淮河医院

新生儿溶血病是指由于父母双方的血型不合，胎儿遗传父亲的血型抗原，导致胎母血型不合，胎儿的红细胞经胎盘进入母亲体内，刺激母体产生相应的IgG抗体，IgG抗体通过胎盘进入到胎儿/新生儿体内发生特异性抗原抗体反应进而引起同族免疫性溶血，常见于Rh血型系统和ABO血型系统的血型不合。

新生儿期其他导致溶血的原因还有红细胞酶或红细胞膜的缺陷，这些都有相应病因及专有的名称，只有母婴血型不合的溶血才称为新生儿溶血病。新生儿溶血病均伴有不同程度增高的未结合胆红素及贫血，严重高胆红素血症可导致急性胆红素脑病，进而形成核黄疸。

表现为手足徐动、智力及运动发育障碍、听力障碍和牙釉质发育不良等。当血清胆红素水平依据不同胎龄、不同日龄达到换血标准时需要进行换血疗法。ABO溶血症只有个别严重者才需要换血治疗。那么新生儿换血疗法是如何进行的及其注意事项有哪些呢？今天就借助一个案例带大家简单了解一下。

一个工作日的下午，笔者正在紧张的忙碌着，突然科室电话铃声急促的响了起来。接通电话新生儿科的大夫焦急地说道：我们科有个新生儿溶血症的患者，现在情况比较严重，亟需使用换血疗法，现在我们需要O型去白洗涤红细胞和AB型血浆。

放下电话，笔者赶紧去复核了患儿的血型并向中心血站预约了1UO型去白洗涤红细胞，接着点开了患儿的电子病例:患儿女，血型为B型RhD阳性,患儿母亲血型为O型RhD阳性。出生24小时内出现皮肤黄染，经皮胆红素11.0mg/dl；血生化总胆红素435.01umol/L,间接胆红素419.97umol/L，直接胆红素15.04umol/L。初步诊断为新生儿高胆红素血症，怀疑为新生儿ABO溶血性黄疸。

由于患者血清总胆红素已超过342μmol/L（新生儿溶血换血疗法指征），故应实施换血治疗。在等待血站配送血液的期间，我给患儿加做了新生儿溶血三项实验。由图1-2我们可以看到，患儿的血清呈现深黄色，符合新生儿溶血症的血清外观，同时血型复核为B型RhD阳性，由于新生儿免疫系统尚未发育完善，血型抗体尚未产生，故血型正反定不相符^[1]，以正定型结果为准。

图1患儿血清外观

图2 患儿正反定型结果

新生儿溶血三项结果如图3-4所示，直抗阴性，游离放散实验阳性，证明患儿血清中游离存在及红细胞表面致敏了IgG抗B抗体。结合图5（新生儿游离放散实验判定表）我们可以看到实验结果符合母亲血型为O型患儿血型为B型的新生儿溶血病诊断标准，至此该患儿新生儿溶血病诊断成立。

图3 患儿直接抗人球蛋白实验结果

图4 患儿游离放散实验结果

图5 新生儿游离放散实验结果判定表

晚上的时候血站送来了预约的1UO型去白洗涤红细胞，期间新生儿科已经打过几次催促电话，笔者不敢怠慢，同时使用了聚凝胺法和微柱凝胶法两种方法进行交叉配血实验。

凝聚胺法观察玻片时发现主侧无凝集，次侧出现了肉眼可见的凝集块。看到这样的结果暗喊不妙，接着耐心等待微柱凝胶法的配血结果，可是结果还是不尽人意，卡式法也是呈现出了主侧无凝集，次侧凝集的结果，同时供者的不规则抗体筛查结果为阴性，结果如图6-7所示。

出现这样的结果当时考虑到是患儿因自身免疫性溶血造成自身的红细胞被IgG型抗体致敏，配血过程中出现的次侧凝集为患儿红细胞自身凝集所致（此设想并不成立，凝集原因会在后文中做详细解释）。电话告知了患儿的管床大夫配血情况，大夫在综合权衡利弊后最终放弃了换血疗法。

图6 交叉配血实验结果

图7 供者不规则抗体筛查结果

本案例为一例母亲血型为O型RhD阳性患儿血型为B型RhD阳性引发的ABO新生儿溶血病，新生儿溶血产后诊断的依据为新生儿溶血三项实验，该实验包括直接抗人球蛋白试验、游离抗体实验、抗体释放试验等三项。

新生儿红细胞是否被IgG抗体致敏，用直接抗人球蛋白试验证实，而游离试验是检查血清中的游离抗体，放散试验是将IgG抗体从红细胞上放散下来，用间接抗人球蛋白试验证实IgG抗体的存在。

实验中游离试验、放散试验O型红细胞孔均为阴性，可排除其它系统新生儿溶血病的可能。因为ABO系统的IgG抗体只与相应A、B红细胞发生反应，而其它系统的IgG抗体有可能与A、B、O三种细胞均发生反应^[2]。

本次实验中游离放散实验O型红细胞孔显示阴性，表明新生儿溶血病症排除了其他理化因素所导致的可能性，为ABO血型不合所致。该案例中患儿直接抗人球蛋白实验阴性，通过游离实验中患儿血清及放散液与ABO细胞反应格局来看，游离放散实验B细胞孔均出现凝集，表明患儿血清中及红细胞表面都存在IgG抗-B抗体，放散实验为新生儿溶血病的确诊实验，一旦阳性诊断即成立。

需要注意的是对于ABO血型系统的新生儿溶血病，直抗一般较弱，常呈弱阳性、可疑阳性或阴性。直接抗人球蛋白实验阴性说明新生儿红细胞上虽然结合了母体抗IgG抗体，但由于抗体较少，未能检测出来，可通过放散试验，将其从红细胞上放散下来，再对放散液进行间接抗人球蛋白试验则可检测出来^[3]。

本次实验中最让我迷惑不解的是患儿的交叉配血实验结果，由以上结果我们可以看到交叉配血实验主侧相合，次侧出现了较明显的凝集。当时看到这样的结果考虑的是患儿为免疫性溶血症患者，自身红细胞被IgG抗-B抗体致敏引起的自凝集，凝集的红细胞无法顺利通过凝胶才出现了配血不相合的现象。

可是等我事后仔细回想整个案例的时候我突然想到患儿直接抗人球蛋白实验阴性，这就说明其实患儿红细胞上致敏的抗体量其实是非常少的，根本不足以引起患儿自身红细胞聚集的，而且供者血清不规则抗体筛查为阴性，那到底是什么原因导致的次侧凝集呢？

带着这个疑问查阅了相关资料并向一些资深老师请教，才明白供血为洗涤红细胞不用进行次侧的交叉配血，因为洗涤红细胞制品用来交叉配血用的小辫是没有经过洗涤的，患儿血型为B型，接受O型供血者的洗涤红细胞制品的话由于供者血清中含有大量天然抗B抗体，次侧肯定会出现凝集的。

在此也非常感谢给我指导意见的老师们，感觉相比于他们来说自己还有很多不足，还需要更加努力提升自己才行。后续也将该问题反馈给患儿的管床医生，医生表示患儿情况已有很大好转，暂不需要再进行换血治疗。

母婴血型不合溶血病又称新生儿溶血病，是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血，母亲的血型抗体进入胎盘以后，引起胎儿/新生儿的红细胞破坏。新生儿溶血病仅见于胎儿和新生儿期，是新生儿期黄疸和贫血的重要原因。

在我国以ABO血型系统母婴不合引起溶血最为常见，其次为Rh血型不合，其他抗原性较弱的血型系统不合引起的新生儿溶血病极为少见。ABO溶血主要发生于母亲O型血而胎儿为A型或B型血的情况下，40%-50%发生于第一胎。所有妊娠中，大约有15%的概率会发生ABO血型不合的情况，但其中仅4%会出现ABO溶血病。

Rh溶血通常发生于母亲为Rh阴性血（即“熊猫血型”），胎儿为Rh阳性血时，可能会出现Rh溶血病的情况，但一般不发生于第一胎。当然，新生儿溶血病不仅是由于红细胞血型系统引起的，它可能是由于G-6PD缺乏、地中海贫血等原因引起，应该在实验确诊的情况下为患儿实施血液制品的输注。

如需实施换血疗法，应选择O型去白洗涤红细胞+AB型血浆。如本案例中患儿为ABO型新生儿溶血病，患儿血型为B型，体内含有大量的IgG性质的抗B抗体，若继续输注B型血液，不但不能改善其贫血，还能加重胆红素的含量。故希望广大临床医生和血库工作者在以后的工作和实验过程中能注意到此问题的存在，确保临床输血的安全和有效。

参考文献：