妙龄少女持续性低钠，原因为何？

作者 | 赵立悦

单位 | 广东省中山市博爱医院

低钠血症是指血清钠低于135.0mmol/L，低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，其发生率约占住院患者的30%。低钠血症可由水增多或钠减少引起，临床上常见于水增多引起的低钠血症，根据病因可分为肾性和非肾性两大类原因，无论何因，低钠血症与住院时间和死亡率增加有关^[1]。

患儿，女，12岁，因“腹胀3月余，加重1周”入院治疗。3月余前患儿无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无呕血、血便等不适。1周前患儿腹胀加重，伴恶心、呕吐，非喷射性，均为胃内容物，未见血丝或咖啡渣样物质，间断有嗳气，无明显腹痛，无便秘、腹泻，无发热、咳嗽等不适。

于外院住院治疗，查13碳呼气试验阳性，胃镜示慢性浅表性胃炎，腹部CT提示巨大包块，电解质示钠离子120mmol/L，予奥美拉唑、抗幽门螺旋杆菌及补液等对症治疗后未见明显好转，遂转入我院进一步就诊。

查体可见：腹部稍膨隆，腹软，脐周及下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，并完善相关辅助检查以明确诊断。

患儿入院以来血钠波动在111.00-127.00mmol/L，详见图1

 图1 血钠的波动

图2  随机尿电解质5项

图3 肿瘤8项定量

图4   性激素6项

图5  胸部、腹部CT平扫加增强

图6 下腹部增强MRI

患儿完善相关辅助检查，结合影像学检查，结果提示中下腹腔多发囊实性肿块，伴有腹腔/腹膜转移，大量腹水，考虑来源于卵巢恶性肿块（肿块主要来自右侧卵巢），考虑卵巢恶性生殖细胞肿瘤-未成熟性畸胎瘤/恶性畸胎瘤或者混合性生殖细胞肿瘤/碰撞瘤（未成熟性畸胎瘤+卵黄囊瘤）。

结合患儿影像学、肿瘤标志物检测及年龄，临床考虑肿块来源于右侧卵巢生殖细胞肿瘤可能性大。患儿目前有手术指征，结合患儿年龄及以后生育能力，手术方式考虑行保留生育能力手术，行开腹全面分期手术，切除患侧附件+肿瘤减灭术，术中送冰冻病理，明确病理类型，以指导术中手术及术后进一步处理。

但是，在患儿手术前，持续性低钠血症该如何解决？又是什么原因导致的呢？

患儿入院后，监测生命体征、血氧饱和度、腹部症状及体征等，动态复查电解质，可见患儿有持续性低钠症状，入院时考虑与腹部包块慢性病程相关，暂未补充高浓度钠离子迅速升高血钠，而给予静脉补充等张钠液体，并动态复查电解质，再根据结果进行调整补液方案。

住院期间，患儿无呕吐、腹泻，精神差等不适，但反复补钠，调整补钠方案并高盐饮食，血钠上升不理想，考虑是否颅内占位性病变导致？肿瘤引起的内分泌疾病？肿瘤本身导致的？

图7 颅脑CT平扫

图8 高血压5项

图9 促肾上腺皮质激素

图10 皮质醇

图11  尿VMA

患儿完善颅脑CT排除颅内占位性病变，仔细询问患儿也无恶心、口干，无多饮、多尿症状，同时甲功、高血压5项、皮质醇、儿茶酚胺、VMA均无异常，可见目前垂体及肾上腺分泌的激素均无异常，考虑顽固性低钠血症与内分泌疾病无关，而与卵巢恶性肿瘤具体神经分泌功能相关，即抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。

查阅相关文献显示，肿瘤导致的SIADH 占所有SIADH 的30%左右，是当前住院病人低钠血症的最主要原因^[2]。肺、胰腺、胸腺、十二指肠、膀胱、卵巢、淋巴与网状细胞等部位及组织的恶性肿瘤（包括转移性病灶）可刺激神经垂体分泌高血精氨酸加压素（AVP），系肿瘤异位分泌引起，从而促进抗利尿激素（ADH）的分泌，导致SIADH。

SIADH的特征是：低钠血症、低血浆渗透压、尿液渗透压的异常升高（大于100 mmol/kg）、尿钠浓度升高（>20 mmol/L，常超过 30 mmol/L），其他支持证据包括血尿素氮和尿酸浓度降低，血肌酐浓度正常，酸碱平衡正常，甲状腺和肾上腺功能正常。

图12 生化指标

SIADH的诊断主要依据临床和实验室发现，需要除外其他引起低钠血症的原因，诸如心、肝、肾、肾上腺、甲状腺、垂体等疾病，充分地了解药物使用史，临床无水肿或失水表现。

SIADH的治疗应严格限制水摄入，有严重水中毒症状者，静脉输注3% 氯化钠溶液（滴速为每分钟0.1 mL/kg）使血钠逐步上升^[3]。

大部分肿瘤患者因进食差，而出现低钠、低钾血症，但是按照临床经验补钠、补钾后，血钾很快恢复正常，但血钠却很难纠正。这种因为恶性肿瘤导致的抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH），我们也要有所了解。很遗憾，该患儿因自身原因未在我院行手术治疗，故其肿瘤的性质及预后情况也未知。但依据文献，由于恶性肿瘤所致的SIADH 患者，经手术切除、放射治疗或化学治疗后，近90% 病人SIADH症状可减轻或消失，这也可作为肿瘤治疗是否有效或彻底的佐证^[4]。

参考文献

[1] Gilbert SJ, Weiner DE, et al. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases. 7th ed. 2018:68-76.

[2]林果为，王吉耀等．实用内科学[M].15版．北京：人民卫生出版社，2018:2205-2219.

[3]荆扬飞，翟晋芳等．小细胞肺癌合并低钠血症治疗及预后研究进展[J].实用医学杂志, 2022,38(11):1429-1433.

[4]郑焱，郑芬萍等．住院患者低钠血症的患病率和病因分析[J].中华内科杂志，2022,59(1): 29-34页.

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