相差悬殊的报告，到底该信谁

作者 | 严晓丽

单位 | 青海大学附属医院检验科 

在日常工作中，我们经常要审核大量的检验报告，碰到异常结果我们会进行复查并与临床沟通。如果不积极与临床沟通，临床就会对检验结果提出质疑，触发信任危机。因此，每个检验人员不但要认真完成日常繁重的工作，而且还要有敏锐的观察力及时发现异常结果，借助扎实的专业知识揪出异常结果背后的元凶，给予临床满意的解释。才能更好的服务于临床的诊断和治疗，实现双方互赢。

某一天，急诊科主任急匆匆来到检验科，质问检验科发出的血钾报告差异较大，临床补钾治疗方案是否继续？我们立马调取患者的检验结果，发现患者生化血钾结果偏低（图1），血气钾结果正常（图2）。

图1 生化检验报告单

图2 血气检验报告单

我们查看仪器性能状态、室内质控均未发现异常，又重新复检原来的生化标本和血气标本，结果仍然差异较大。随后要求临床重新采集患者生化标本和血气标本进行检测，结果仍然差异较大（图3~4）。

图3 生化检验报告

图4 血气检验报告单

到底是什么原因造成血气的钾与生化标本的钾如此相差悬殊？带着这个疑问，我们又调阅该患者的病历：

患者，男性，57岁，主诉进行四肢无力3天，持物不住，不能站立行走，无心悸、呼吸困难，未引起重视，症状不断加重，肌力进一步下降。肱二头肌膝反射减退，下肢痛温度正常，病理反射左侧巴氏（+），无明显阵挛发作。既往史:有过类似症状。过敏史:无。

体格检查:血压133/91 mmHg；脉搏76bpm；呼吸18次/分；餐前血糖9.9mmol/L,餐后血糖12.0mmol/L。

辅助检查：门诊生化电解质钾偏低（K+2.57mmol/L, Na+144.1mmol/L，Cl-107.2mmol/L）。血气电解质发现血钾正常（K+4.34mmol/L, Na+137.8mmol/L，Cl-104.0mmol/L。）

患者有低钾症状，但是造成患者低钾的原因是什么？为什么血气钾正常而血清钾异常呢？

我们开始查阅相关文献，发现低钾血症常见于摄入过少：长期清淡饮食、肿瘤、手术、昏迷、消化道梗阻等无法进食。钾排出过多：呕吐、腹泻、排尿以及原发性醛固酮增多症以及使用利尿剂。

与临床医生沟通并询问患者本人，不存在摄入过少诸如上述情况。

那只剩下文献报道的钾离子分布异常，常见分布异常的有格林巴利综合征、低钾周期性麻痹、甲亢、碱中毒、胰岛素使用等。

带着这个唯一的线索，我们开始了艰难的排查工作。

一、是否使用大量胰岛素造成低血钾？根据患者生化检验报告单提示血糖偏高，但是患者此前并不知血糖升高，也没有使用胰岛素。

二、甲状腺功能亢进导致的低血钾。经过跟患者和临床医生沟通，对患者做了甲状腺功能检测。结果显示患者甲状腺功能正常（图5）。

图5 甲功检验报告单

三、碱中毒。血气分析结果显示碱中毒不成立。

只剩下低钾性周期性麻痹和格林巴利综合征了，哪一个是真正元凶呢？

低钾性周期性麻痹也会出现四肢的无力，也是以软瘫为主，腱反射是减弱的，肌张力是降低的，非常容易和格林巴利综合征混淆的。格林巴利综合征又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是自身免疫介导的周围神经病。如果发生低钾血症，可能与感染有关。

及早行肌电图检查尤其注意Ｆ波和Ｈ反射。发病早期可能仅有Ｆ波或Ｈ反射延迟或消失，Ｆ波代表神经近端或神经根损害。对诊断有重要意义。格林巴利综合征多有蛋白分离现象。

我们与临床医生一起询问病史，患者自诉以往有过类似症状。给患者做了脑脊液常规检查，发现不存在蛋白分离现象。根据病史、患者体征及实验室检查，我们得出结论:该患者属于低钾性周期性麻痹。并与临床医生进行沟通后继续补钾。补钾后复查血钾正常，患者症状缓解办理出院。

格林巴氏综合症是一种急性的脱髓鞘多发性神经炎。它是一种自身免疫疾病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离，影响末梢神经系统。发病率很低，约为十万分之一到二。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。

对于格林巴利综合症出现的细胞蛋白分离，腰椎穿刺常显示脑脊液的蛋白升高，白细胞计数正常，蛋白细胞分离现象在症状出现后的第一周内，50%到66%的格林巴利综合征患者存在这一表现，在症状出现后的第三周，大于等于75%的格林巴利综合征患者都存在这一表现。偶有低钾血症。

低钾性周期性神经麻痹，是以骨骼肌反复发作，迟缓性的麻痹，以及在发作时血清，血钾降低为主要特征。发作前往往有一些情绪的症状，比如肌肉僵硬，疲乏，四肢感觉异常，困乏，头痛等等。或者于发作前一日有一些兴奋，神经过敏，忧虑，烦渴的症状。

常常在四肢近端肌肉开始，尤其常见的首发症状是夜间睡眠或者清晨时对称双下肢无力，近端重于远端，麻痹范围大小不一，从几个肌群然后扩展到全身。轻者仅有全身乏力，然后可以行走，比较重的除了颜面肌，眼肌和发音有关的言语有关的肌群，骨骼肌，括约肌以外，全身的骨骼肌都可以受累。麻痹的程度为完全性或者不完全性，如果麻痹范围比较广泛，有的可以导致呼吸障碍，心血扩大或者心力衰竭。常常表现为低血钾，经过补钾，患者症状很快缓解。

血气钾正常而血清钾偏低，两份相差悬殊的报告是因为低钾周期性麻痹发生了转移。细胞外的钾转移到了细胞内，造成了低血钾。

从案例中可以发现，血气分析中检测的电解质结果还不能完全替代常规生化检测的电解质，临床上应以生化检测的血清或血浆电解质为准。

在日常的检验工作中，检验工作人员不仅仅需要完成日常繁重的检测工作，工作业余仍要坚持阅读大量文献，才能在遇到疑难问题时，敏锐的发现异常背后的原因，而不仅仅只是简单的发出检验报告。在日常的检验工作中，遇到异常结果检验人员应积极和临床医生沟通，为临床的诊疗工作提供准确、高效的检验报告。

参考文献

〔1〕柳杨，王瑜.格林-巴利综合征合并低钾血症5例〔J〕.中国临床研究，2010，23（6）:496.

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