由MCHC大于380想到

作者 | 张敏 熊仕琳 杨婷

单位 |通用医疗300医院检验科

脂血标本，又是脂血标本！前两天才离心洗涤完一例，今天又有新病人是这种标本！脂血标本会让血常规中的MCHC及其相关项目结果异常，我们知道当MCHC＞380g/L时，是触犯了复检规则要复片的，但此时的MCHC增高并不是由于原发疾病所致，所以复片的实际意义不大，因为此时错误增高的MCHC可能是来源于仪器故障或者标本自身的问题，标本自身的问题包括由于脂质、冷凝集或血浆副蛋白使得MCHC假性增高。此时，我们要对脂质标本进行生理盐水的洗涤和离心，对冷凝集标本进行37℃水浴。但是，两种方法都太慢，不能及时的解决问题。临检的老师们都怕做脂血和冷凝集标本，太繁琐了！该怎么办呢？

这周四上班的时候，临检组24小时内收到两例脂血标本，如下图：

图1 两份脂血标本

图2脂血标本一的结果

图3脂血标本二的结果

我和当班的小熊老师将两份脂血标本在各自送到检验科的时间内进行了洗涤离心，由于还要兼顾临检的其他工作，洗涤离心完成大概费时30~40分钟左右。真的非常麻烦！那么，有什么办法可以快速消除脂血带来的干扰得到真实的值呢？冥思苦想间灵光乍现，记得曾经有一位工程师给我讲过“3规则”。

此时，我们引入一个叫做3规则的办法，即是：3RBC=HGB，3HGB=HCT，只要血球仪有网织红细胞通道这个功能，RBC的值不管是脂质还是冷凝集标本，都可以得到真实值，既然得到了真实值，通过3RBC=HGB，3HGB=HCT这两个计算公式算出HGB、HCT后，再代入MCHC=HGB/HCT的计算公式，MCHC便可还原其真实性面貌，我们检验君何乐而不为呢？3规则的出处如图所示：

图4美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）H26-A2^[1]

图5 《临床检验质量控制技术》P373页^[2]

我和小熊老师将两份脂血标本都进行了洗涤离心，我们称这种方法为传统法，3规则的方法称作计算法，我们分别进行了计算，两份标本不同做法的结果如下图：

图6 两例脂血标本传统法与计算法相关项目比较

注：图中蓝色部分是标本未洗涤前阻抗法与光学法的比较;图中红色部分是传统法和计算法的比较

从3规则的出处我们知道，除了脂血标本，冷凝集及血浆副蛋白种这两种影响因素对MCHC的影响也可以用3规则进行计算。血浆副蛋白使得MCHC假性增高的病例较少见，以后有机会遇到我们再用此法验证。现在，我们要寻找冷凝集标本对MCHC影响的血常规结果。

功夫不负苦心人，10月份我们小杨老师就处理了一例冷凝集的标本，加上我之前经手的一例，两例标本的原始值如下图：

图7 唐某某冷凝集标本水浴前

图8 唐某某冷凝集标本水浴后

图9 周某某冷凝集标本水浴前

图10 周某某冷凝集标本水浴后

上面两个冷凝集血常规标本水浴前后传统法和计算法结果我们用表格的形式来说明，当遇到冷凝集的血常规标本时，3规则中的RBC值就必须用光学红细胞RBC-O来代入计算了。

图11 两例冷凝集标本传统法与计算法相关项目比较

注： 图中蓝色部分是标本水浴前光学法测得的结果;图中红色部分是传统法和计算法的比较;RBC-I：电阻抗红细胞，RBC-O：光学红细胞

从脂血标本两种做法的比较我们得知：1、脂血标本：计算法得出的HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC的值与传统法中光学通道做的结果相比，差别不是很大，可以采信；2、洗涤前：电阻抗和光学法分别得到的的电阻抗红细胞（RBC-I）及光学红细胞（RBC-O）结果差别很小，在用脂血标本做血常规且又是使用没有带网织红细胞通道的血球仪时，可以用RBC-I来计算HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC的结果。也就是说，对没有高端血球仪的医院电阻抗的红细胞结果可以带入“3规则”的公式进行计算。

冷凝集案例中计算法用到的RBC-O的值来源于水浴前网织红细胞通道中做出的结果，要在仪器研究界面才看得见，由于我科血球仪网织红细胞通道计数池有加热功能，将被注射进入的DR稀释液加热至42~55℃后，仪器再将4uL的全血加入，相当于将血常规管放入37℃水浴中孵育的功能，何况此时的温度是42~55℃，4uL全血中聚集的RBC瞬间被解聚，所以此通道计数的RBC值就是真实值，得到真实值带入3规则的公式中算出HGB、HCT后，再代入MCHC=HGB/HCT的计算公式，即可算出真实的MCHC的值。我科血球仪网织红细胞通道计数池有加热功能的佐证如下：

图12 本科室使用的仪器网织红细胞通具有加温功能说明^[3]

图13 本科室使用的仪器网织红细胞通具有加温功能说明^[3]

从冷凝集标本两种做法的比较我们得知：计算法得出的HGB、HCT、MCV、MCH和MCHC的值与传统法的结果相比，有些项目略有差别，但差别不是很大，可以采信。

从公式MCHC=HGB/HCT我们知道，当标本是脂质干扰时，MCHC公式中的HGB假高造成MCHC的异常增高；当是冷凝集标本时，MCHC公式中的HCT假低造成MCHC的异常增高。

不管是脂质还是冷凝集造成的MCHC异常增高，要想得到一个真实的MCHC值通常的办法就是将脂质标本进行生理盐水的洗涤和离心；冷凝集标本进行37℃水浴至少半小时孵育后上机操作，如果值不理想还要执行生理盐水的洗涤和离心；这一系列的操作做下来费时费力，如果离心机的离心力和吸上清液时吸液量及力度掌握不好，不仅会影响到洗涤后HGB、HCT、MCV、MCH和MCHC值，甚至也会影响到WBC和PLT值。

那么，有什么快速的办法可以得到尽量真实的MCHC值呢？现在检验君可以告诉大家：“3规则”这种计算法，就是最快、最准确的方法！

通过查资料得知：基于患者结果的质量控制，很多血液实验室使用“3规则”评价特定患者样品红细胞计数（RBC)相关被测量的值。规则如下：

3(RBC)=HGB(如，5百万x3=15g/(150g/L]);

3(HGB)=HCT(如，10g/dl[100g/L]x3=30%)

一般允许结果在±3%.因此，在没有红细熟形态学异常（如正常的细胞大小，正常的平均红细胞血红蛋白量和没有异形红细胞）的情况下如果HGB的值为100g/L,则预期的HCT值范围在29.1%~30.9%.如果没有红细胞形态异常，这些细胞计数比例的不一致性，提示了一个或多个被测量的分析误差。例如，混浊的标本可能由于浑浊干扰产生假性高的Hb结果。这种情况下HCT/RBC比值明显地小于3，面HGB/RBC比值明显地大于3。

特定患者标本的MCV、MCH和MCHC(温氏指数）的监测是相似的，并能够检测出随机误差。由于MCHC的变异范围很小，异常的MCHC经常能够提示潜在的错误结果，所以MCHC在很多自动分析仪中是最有用的。

真正的MCHC增高可见于球形红细胞贫血，降低可见于缺铁性贫血，如果这类异常的红细胞在血涂片中未见，则与RBC相关的一个或多个被测量可能存在错误有关。错误结果可能来源于仪器故障或者标本自身的问题。包括由于冷凝集、脂质或血浆副蛋白使MCV或MCHC假性增高，温氏指数对同一患者来说十分恒定，因此可用差值检查法监测这类指数以提供基于患者数据的仪器故障和标本错误标识的检出。^[4]

从上面两个案例来看，传统法和计算法在某些值上未能理想的达到一般允许结果在±3%的要求，分析下来，不排除是洗涤或是水浴及水浴后的操作不规范造成。

其实，写这篇文章的初衷，是想寻求一个：在任何上班时间段任何一位员工能独立的利用计算法，快速排除脂质或是冷凝集干扰将假性增高的HGB及相关参数回归到理想值范围而产生的，理想的结果并不一定要求非常精确，我们目的是：不能用不真实的检验结果去迷糊临床医生，否则不真实的结果会严重干扰临床医生对病人病情的正确判断，所以说去伪存真还原血常规中MCHC及其相关项目的真实值，这就是我们检验君的职责所在！

曹政媛主任技师

平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)是血细胞分析报告中一项计算参数，是贫血鉴别诊断和疗效监测的重要指标之一，在临床工作中，多种因素会引起RBC、HGB或HCT改变，导致MCHC假性增高。这篇文章中提到的两种情况是比较常见的原因，检验人员需制定相应的纠正措施来解决问题。文中提到的“3规则”，能快速的计算出因脂血或冷凝集干扰的MCHC及相关参数的值，为临床得到一个去伪存真的结果，不失为一个恰当的办法，但仍需累积更多类似病例的数据来验证该方法的可行性。

【参考文献】

[1]CLSI H26-A2. Validation, verification, and quality assurance of automated hematology analyzers; approved standard-second edition[S]. Wayne, PA: CLSI, 2010. 

[2]王志国.临床检验质量控制技术[M].3版.北京:人民卫生出版社,2014：373

[3]迈瑞BC-6800Plus维修手册液路说明书

[4]王志国.临床检验质量控制技术[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2014：373

感谢：

1、Syemex应用工程师孙伟章在我发表《检验君，你给血常规标本脱脂了吗？》时，向我首先提出用3规则对脂血标本血常规相关参数进行计算的指导并提供相关佐证资料。

2、迈瑞应用工程师李将、硬件工程师沈杨对我写这篇文章的技术指导并提供相关佐证资料。

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