难缠的高钙血症

曲业敏 | 山东省威海市立医院中心实验室

张玉盼 | 山东省威海市立医院内分泌科

高钙血症是血钙高于正常的一种常见电解质紊乱，原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高钙血症最常见的原因。原发性甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症常以局部骨骼症状就诊，在临床工作中，遇到全身性、多发性无明显特征性骨质异常改变患者时，应紧密结合实验室检查分析，做出准确诊断，及早对症治疗。

患者为男性，自2020年2月无诱因出现双侧肩、肘、腕关节疼痛，逐渐加重，伴晨僵。2020年9月因上述症状加重就诊我院。门诊查Ca 4.33mmol/L（参考范围：2.10-2.55mmol/L），磷0.58mmol/L（参考范围：0.81-1.45mmol/L），门诊以“高钙危象”收入院。

入院后查甲状旁腺激素（PTH）174pg/mL（参考范围：12-65pg/mL），24h尿Ca 12.39mmol/24h（参考范围：2.5-7.5mmol/24h），24h尿磷7.14mmol/24h（参考范围：16.1-42mmol/24h）。甲状腺旁腺局部及全身MIBI显像未见异常，病灶位置不明确，患者拒绝做手术探查。给予对症降钙治疗，效果不理想。结果如下图所示：

该患者为老年男性，隐匿起病。

临床表现：2020年2月周身骨痛，双侧肩、肘、腕关节疼痛，进行性加重，伴晨僵，2020年7月开始出现腰部疼痛、乏力、嗜睡、纳差、便秘等，伴体重快速下降。

辅助检查：血钙升高，血磷降低，甲状旁腺激素升高，同时24h尿Ca增高。肿瘤标志物、碱性磷酸酶及降钙素未见异常。泌尿系彩超未见结石。甲状腺旁腺MIBI显像未见异常。垂体磁共振检查未见明显占位性病变，CT结果显示胃小弯侧可疑龛影。全身骨显像未见明显异常。

2020年10月PET-CT未能明确病灶。甲状腺+甲状旁腺彩超：甲状腺腺体内探及多个结节，边界清，形状规则；双侧甲状旁腺区未见明显异常回声，见下图：

患者的临床表现和辅助检查结果提示原发性甲状旁腺功能亢进症，且PTH进行性升高，对症降钙治疗数月效果不佳。

当血钙结果升高时，实验室立即核对当日室内质控，核查仪器状态，并重新抽血复查，结果一致，以危急值通知临床，随后以高钙血症收住入院。

实验室完善了相关激素检查，均无异常，垂体磁共振检查未见明显占位性病变，排除内分泌瘤可能。

维生素D检测正常排除维生素D中毒引起的高钙血症。

碱性磷酸酶正常、ECT未见异常排除骨肿瘤等引起的高钙血症。

CT提示胃小弯侧可疑龛影，为明确病因，实验室检测了相关肿瘤标志物，结果均正常。同时PET-CT的检测结果也未见异常提示。

动态监测血清钙及PTH时，发现PTH短暂下降后又持续增长，提示原发性甲状旁腺亢进引起的高钙血症。最终患者经甲状旁腺探查切除，术后病理结果显示甲状旁腺组织增生。最终印证了实验室检查结果，高钙血症由原发性甲状旁腺功能亢进引起。

甲状旁腺疾病和恶性肿瘤引起的高钙血症约占90%^[1]。检测发现血钙异常增高应及时常规检测PTH，以排除是否合并原发性甲状旁腺亢进。高钙血症可以出现在肺癌、肾癌和乳腺癌中，也可以是恶性肿瘤的伴随特征。研究发现肿瘤来源的甲状旁腺激素相关蛋白，可导致恶性肿瘤体液性高钙血症^[2]。

原发性甲状旁腺功能亢进症在我国的发病率较低，在临床工作中，医生要开阔思路，紧密结合实验室检查分析，才能准确做出诊断，及早对症治疗，减少患者痛苦。

我们的检验人员在工作中，遇到泌尿系结石、骨骼系统疾病的患者血钙异常升高，应建议临床加查PTH以排除甲状旁腺亢进。同时提示临床关注患者有无罹患肿瘤风险，争取早诊早治。检验人员应加强与临床的沟通，在疾病的诊断与鉴别诊断中为临床医师提供更多专业的建议，更好地为患者服务。

高钙血症通常与甲状旁腺疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、维生素相关疾病等有关。本例患者完善了肿瘤标志物、全身PET-CT检查，未能发现明确肿瘤病灶，可排除肿瘤相关高钙血症。

维生素D中毒引起高血钙者，PTH降低甚至测不到，此患者维生素D检测结果正常，PTH明显升高，因此排除。在高钙血症的诊断过程中，PTH是鉴别高血钙的最好方法^[3]。甲状旁腺亢进引起的高钙血症，高钙、低磷，PTH升高，影像学证实甲状旁腺增大时，诊断成立。切除病变的甲状旁腺是惟一有效的治疗方法，可取得95%~98%的治愈率^[4]。

根据实验室结果患者功能诊断明确，考虑甲状旁腺功能亢进症，但病灶位置不明确。最后患者经手术探查，明确了诊断，获得了治愈。本案例中实验室的检测结果起了决定性作用，一开始的高血钙结果就为临床的诊治指明了方向，后续的检测又排除了其他可能的疾病。

点评专家：杨亚超教授，威海市立医院内分泌科

患者有骨痛、乏力、嗜睡、纳差、便秘等症状，就诊于我院后提示高钙血症，伴PTH进行性升高，完善其他检查后排除肾病、肿瘤、维生素D中毒等其他高钙原因，功能诊断明确，考虑甲状旁腺功能亢进症，但定位不明确，影像学不支持。后于协和医院就诊，行手术探查后最终得到明确诊断。整个案例诊断思路清晰、分析严谨，系统展示了检验为临床诊治工作服务的全过程。

参考文献

[1]储呈玉, 王红鹰, 邹强. 高钙血症鉴别诊断及外科治疗评价[J]. 中国实用外科杂志, 2014(4):320-323.

[2]Dsans C,Wigmore S,Paterson-Brown S,et al. Serum parathyroid hormone-related peptide is associated with systemic inflammation and adverse prognosis in gastroesophageal carcinoma[J]. Cancer,2005,103(9) :1810-1818.

[3]张爽, 代文杰. 原发性甲状旁腺功能亢进术中甲状旁腺激素检测的应用和进展[J]. 临床外科杂志, 2018, 026(006):469-471.

[4]王深明,李晓曦,常光其,等．原发性甲状旁腺功能亢进的外科治[J]．中华外科杂志2004,42(9):532-535．

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