血肌酐异常增高为哪般？原来是假性增高

作者 | 陈紫懿

单位 | 九江市第一人民医院

肌酐是肌肉在体内代谢的产物，血肌酐由外源性和内源性两类组成。外源性是指我们每天进食的肉类在体内分解产生的肌酐，内源性则是我们自身的肌肉组织代谢生成的肌酐，血中的肌酐主要由肾脏滤过后随尿液排出体外。

血肌酐的水平就主要取决于肾脏的滤过和排泄功能。当肾脏功能下降到一定程度时，不能将体内产生的肌酐充分地排出体外，血肌酐就会升高。因此，临床中常以血肌酐水平来间接判断患者的肾功能情况。同时在一定程度上还可以反映肌肉情况和甲状腺的功能。

免疫球蛋白指的是具有抗体活性，或化学结构与抗体相似的球蛋白，主要存在于哺乳动物血清、淋巴液、组织液等体液中，能够参与人体的免疫功能。IgM由浆细胞合成分泌，可分为IgM1和IgM2两个亚型。IgM在感染的3-5天开始产生，代表机体处于急性感染，但该抗体维持时间短、消失快，在血中持续2-3周，且不能通过胎盘。IgM有溶解细菌、激活补体、免疫调理和凝集的作用，在感染早期可以发挥清除病毒的作用。

在审核报告过程中发现一例患者，血肌酐测定结果异常升高？立即调阅病历。

患者，男，76岁，体温:38.2℃，脉搏:101次/分，呼吸:20次/分，血压:146/85mmHg，全身皮肤黏膜无苍白、黄染、无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸粗，可闻及湿性啰音。既往有高血压病史20余年，血压最高180/120mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制尚可。有肾功能不全病史3年余。

患者既往诊断华氏巨球蛋白血症明确，先后给予化疗、血浆置换、BTK抑制剂等治疗，2023-03-31 IgA/G/M:免疫球蛋白M10300mg/dl，凝血功能示活化部分凝血活酶时间>170.0秒，出现胸闷、乏力，提示原发病进展，因“诊断华氏巨球蛋白血症4年余，发热1天。”门诊以“华氏巨球蛋白血症”收入院。

经过查看该患者病例与检验结果，得知该患者诊断华氏巨球蛋白血症4年，入院血液分析显示，患者贫血、血小板减低，白细胞减低。如下图1。

图1

凝血功能检测显示，PT延长，APTT＞170秒。如下图2。

图2

免疫球蛋白检验结果发现，IgA：27mg/dl，IgG 210 mg/dl，均明显减低，IgM8050 mg/dl，明显异常升高。如下图3。

图3

红细胞沉降率提示，血沉145mm/h，明显加快。如下图4。

图4

华氏巨球蛋白血症是患者的各检验结果异常的主要因素？

华氏巨球蛋白血症到底是一种什么病呢？

华氏巨球蛋白血症(WM)是成熟浆细胞的恶性增生性疾病，主要表现为骨髓中有浆细胞样淋巴细胞浸润，并合成单克隆IgM, IgM 浓度通常大于30 g/L。少数患者表现有肾脏功能损伤。血清中肌酐的测定是诊断、监测肾功能损伤与疗效观察的一项重要生化指标，准确的结果对于医生精准治疗患者有很好的帮助。

在日常我们的检验工作中血肌酐测定方法有化学法和酶法，酶法主要有三种类型：肌氨酸氧化酶法、肌酐氨基水解酶法和肌酐亚氨基水解酶法。酶法测定肌酐主要是利用肌酐酶催化肌酐水解生成肌酸及其逆反应。

华氏巨球蛋白血症是来自B细胞具有合成分泌IgM能力的淋巴样浆细胞恶性增殖性疾病，因此患者血中的异常蛋白可能和酶法肌酐试剂中的某种成分发生反应形成沉淀，从而干扰酶反应的检测。

在查询相关的病例我们发现中国人民解放军白求恩国际和平医院检验实验科之前有出现相似的案例，并且有做相关的实验对比（图5）。

图5

那我们如何排除或降低IgM对生化检验结果的干扰呢？

我们可以考虑用生理盐水稀释样本检测，不能用去离子水。经查阅资料，用去离子水和生理盐水进行不同比例的稀释（稀释意义：将干扰物质进行稀释，降低其对结果的影响），发现去离子水稀释的样本出现浑浊，而生理盐水稀释的样本澄清。去离子水稀释，由于溶液离子强度较低，IgM型M蛋白就很容易发生交联聚集从而产生浑浊；而生理盐水稀释的时候，钠离子和氯离子围绕在IgM周围，使其不能发生凝集。

于是我们对标本进行1：10的生理盐水稀释，高速离心，吸取上清，弃去沉淀，上机进行测定，患者的肌酐结果测定的数值为136μmol/L（图6）。

图6

与临床沟通后，也符合患者的诊断。

只要将患者血清中的大分子蛋白去除，即可测得肌酐的准确水平。所以，当患有华氏巨球蛋白血症的患者出现与临床表现不符的肌酐异常高值时，应考虑到异常蛋白的影响。

1. 有条件的情况下可以采用沉淀、超滤等方法对样本进行预处理；

2.其次可以采用生理盐水稀释方法减轻单克隆免疫球蛋白对结果的干扰；

3.还可以更换检测方法，可以用干化学法或湿化学苦味酸法再次测定以确定其准确性；

4.当发现或怀疑干扰时，我们应及时与临床进行交流，共同分析寻找原因。

总之，面对异常结果时，需要从分析前中后，从检测方法、检测仪器、患者病史和临床治疗等各个方面去分析寻找原因，及时跟临床交流沟通，对每一份标本负责。

参考文献

[1]王淼,池罗,陈莹,王欣,王秀凤,温冠辉,曹新贞,宋世平.华氏巨球蛋白血症患者血清高IgM对肌酐检测干扰的评析[J].国际检验医学杂志,2018,39(04):511-512.

[2]汤菲,安黎云,贾克然, et al. 湿化学酶法测定华氏巨球蛋白血症患者血清肌酐假性增高的评析[J].国际检验医学杂志, 2015(8):1070-1071.

[3]汤菲,张智慧,王宪灵, et al. 湿化学酶法测定华氏巨球蛋白血症血清肌酐假性增高的评析[C] 中华医学会第七次全国中青年检验医学学术会议论文汇编. 2012.

[4]Pseudohypercreatininemiadue to positive interference in enzymatic creatinine measurements caused by monoclonal IgM in patients with Waldenstr?m’s macroglobulinemia. Hummel K M,von Ahsen N,Kühn R B,Kaboth U,Grunewald R W,Oellerich M,Müller G A. Nephron . 2000

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