发热乏力背后的原因

作者 | 李叶

单位 | 内蒙古自治区国际蒙医医院

自身免疫性肝炎(Auto-immune hepatitis AIH)是由自身免疫反应介导的非传染性的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其发病原因尚不明确，可能为遗传和环境因素共同导致的免疫功能紊乱。AIH典型的临床特征为肝脏病理性损害导致的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性和对免疫抑制治疗的应答。AIH的组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎^[1]。自身免疫性肝炎如果不给予及时的治疗会快速进展为肝硬化和肝衰竭，相反，及时且长期甚至终身接受低剂量的免疫抑制治疗的患者通常不会因此影响寿命。

患者女性，71岁，寒热往来一个月，乏力。于外院按上呼吸道感染治疗效果不佳。随来我院就诊。既往史：高血压，糖尿病。无药物过敏史，无酗酒史，无肝病史，无肝病家族史。30年前曾手术史，无输血史。体格检查：一般好，无黄疸。1月前常规检查发现谷氨酰转肽酶GGT轻度升高未予以重视。我院检查结果GGT升高，总蛋白升高，白蛋白和前白蛋白降低，血沉加快。血糖升高，符合其糖尿病史。肝功异常。

生化常规（图1）可见总蛋白升高，谷氨酰转肽酶升高，白蛋白和前白蛋白降低，白球比值降低。

图1

血常规（图2）未见明显异常。

图2

尿常规（图3）未见异常。

图3

便常规（图4）未见异常

图4

肿瘤标志物检查结果（图5）未见异常

图5

乙肝五项阴性（图6），排除病毒性肝炎

图6

丙肝抗体阴性（图7），排除病毒性肝炎

图7

免疫球蛋白检查可见免疫球蛋白IgG升高明显（图8）

图8

自身免疫肝病检查结果抗核抗体（ANA）＞1：1000；抗平滑肌抗体（SMA）＞1：1000（图9）

图9

镜下荧光结果：HEP2细胞结果可见抗肌动蛋白抗体（F-actin）（图10）

图10

肝组织片可见围绕肝细胞的胆小管荧光（图11）

图11

鼠肾组织片中可见血管肌层的荧光（图12）

图12

鼠胃组织片可见肌膜、粘膜肌层和肌膜腺体间收缩纤维的明显细胞浆荧光（图13）

图13

AIH呈全球性分布，其流行病学特征为女性易患，女性患者约为男性的5倍，可发生于任何年龄，但发病高峰年龄在40岁之后^[1]。本例患者为老年女性，为AIH的高发人群。

AIH起病隐匿，临床症状多样。最常见的临床症状包括乏力、纳差，食欲不振，皮肤黄染等，少部分患者可伴发热症状。然而还有少部分患者并没有明显症状，仅在做血清生化检查时发现血清氨基转移酶水平升高。约30%患者诊断时已存在肝硬化表现^[1]。

AIH的确诊，需要与其他慢性肝脏疾病鉴别，排除药物治疗,酒精,病毒或代谢导致的肝脏疾病，必要时需进行肝脏的活检病理来确诊。早在1993年，国际自身免疫性肝炎工作组(international AIH group, IAIHG)就制定了AIH诊断的描述性标准。

1999年11月又对该诊断标准的积分系统进行了修订,主要根据临床表现、生化和免疫学检查、组织学检查以及对治疗的应答等的权重进行积分^[2]（图14）。2008年，国际自身免疫性肝炎组织及其在全世界范围内的11个肝脏研究中心发布了一个综合简化的更加适用于临床工作的评分系统^[2]（图15）。

图14

图15

抗平滑肌抗体为自身免疫性肝炎1型的血清学标志抗体。在自身免疫性肝炎患者中该抗体的检出率相当高（至少90%）。高滴度的抗平滑肌抗体（大于1:1000，为抗F-acting）对诊断自身免疫性肝炎的特异性几乎达到100%，当抗体为IgG为主时，见于自身免疫性肝炎^[3]。

该患者老年女性，为AIH的高发人群，临床表现发热乏力，血尿常规正常，肝功异常，抗核抗体大于1：1000，抗平滑肌抗体大于1：1000，HEP2细胞荧光为典型的抗F-acting抗体，猴肝片上可见胆小管阳性。血清免疫球蛋白IgG显著升高。且排除病毒性肝炎，根据病史，排除酒精性，药物性以及遗传代谢性肝损伤。高度怀疑自身免疫性肝炎。

尽管根据上诉积分系统，肝组织活检对于AIH的诊断非常重要，然而由于其为有创检查，患者难以接受，于是临床于拟诊后用激素治疗，2周后复查结果表明对激素应答。该患者的免疫球蛋白IgG，肝酶和血沉都在下降。进一步表明该患者为自身免疫性肝炎。激素治疗前后免疫球蛋白由由最初的32.5降低到30.30（图16）

图16

血沉由最初的74逐步降低至43（图17）

图17

GGT由原来的111降低到68；白球比由原来的0.78升高为0.79（图18）

图18

自身免疫学肝炎（AIH）虽然为一种少见病，然而其发病率近年来有逐步升高的趋势，由于其发病隐匿，一般在肝脏严重受损或爆发性肝衰竭才得以确诊。大于50%的严重AIH患者约在5年内死亡，自行缓解的比例很低。

然而及时且长期甚至终身接受低剂量的免疫抑制治疗的患者通常不会因此影响寿命，因而早期发现早期诊断对于患者有非常重要的意义。本例患者在肝功还未严重受损时及时检测，及时确诊，得以及时的治疗。

我们在日常检验工作中，如果遇到典型高滴度的抗平滑肌抗体，尤其是伴有HEP2上的F肌动蛋白型胞浆荧光、猴肝片上的胆小管阳性患者，一定要及时准确报告临床，有必要时可以主动和临床沟通，为患者的及时准确诊断及后续治疗提供尽可能的辅助。在无法获得病理结果的情况下为临床诊疗提供方向。

参考文献

[1]. 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015).肝脏, 2015. 20(12): 第969-982页.

[2]. 中华医学会肝病学分会,自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）.中华内科杂志, 2021. 60(12): 第1038-1049页.

[3]. 马东来等,自身抗体及其免疫荧光模式. 2000: 北京科学技术出版社.

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