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免疫力低下的感染常客-诺卡菌

日期:2023-03-22 13:53:20 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 代志峰

单位 | 河南大学淮河医院




前   言


诺卡菌,为革兰阳性杆菌,显微镜下细长,丝状,具分支,杆状,直径为0.5~1.0um,通常呈串珠样,菌落形态表面白垩样,无光泽或天鹅绒样、粉末状(常见),不规则,皱褶,堆积卷曲,或光滑;从反面观察,可呈棕色、棕褐色、粉色、橙色、红色、紫色、灰色、黄色、桃红色或白色;光滑或颗粒状;可产生可溶性棕色或黄色色素。改良抗酸染色(分枝杆菌抗酸染色用3%HCl作为脱色剂,改良抗酸染色使用更弱的脱色剂1%H2SO4)阳性,抗酸染色阴性。


诺卡菌属细菌感染,通常由创伤相关细菌侵入或通过吸入方式导致,后者好发于免疫功能低下患者,并在肺部形成感染灶。诺卡菌也可引起肺外身体各部位感染,肺外感染通常由肺部原发病灶经血行播散所致,脑部是最常见的继发感染部位[1]。各种诺卡菌也可导致角膜炎和其他眼部感染[2]


案例经过


患者张某某,女,28岁,主诉双手皮疹,泡沫尿5年,四肢乏力半月。


现病史:5年前(2017年)无明显诱因出现双手皮疹,间歇发绀、潮红,与受凉及情绪激动有关,伴泡沫尿,无口腔溃疡,无面部红斑,无光过敏,无咳嗽、咳痰,无发热。


半月前患者新冠病毒感染后出现发热、咳嗽、咳痰、四肢乏力、胸闷,在当地诊所给予输液治疗5天后咳嗽、咳痰有好转,四肢乏力仍处于加重。门诊查炎症指标高,为求进一步诊疗入院。发病来,饮食睡眠一般,大小便正常,未监测体重。


患者有5年红斑狼疮病史,患者尿蛋白在病程中持续存在,且交替使用激素,泼尼松(Pre),吗替麦考酚酯(MMF),甲泼尼龙(MP),他克莫司。治疗经历简单总结见下表。


image.png


2023年1月13日,此患者送痰培养及涂片检查,痰革兰染色发现成团细丝样革兰阳性杆菌,呈串珠状菌体,如下图1。


图1


看到这种形态,首先怀疑的就是诺卡菌,为了进一步明确,找出标本再次涂片,并加做一次改良抗酸染色,涂片结果如下图2,非常典型,遂在革兰染色申请上报告“G+杆菌呈分支状,成团细丝样,弱抗酸染色阳性,可疑诺卡菌属,建议结合培养及临床”。同时打电话告知管床医生。


图2


案例分析


诺卡菌一般常见于免疫抑制患者,如免疫缺陷病或长期使用激素或免疫抑制剂的患者,立即翻看患者病历。


胸部平扫报告左肺下叶胸膜下见团片状不均匀高密度影,考虑炎性改变可能,其他不除外,CT平扫见图3。基本可以推断,CT中的高密度影为诺卡菌感染引起的肺炎。


图片1.png

图3


诺卡菌生长缓慢,在35℃培养箱中培养48小时后,观察血平皿,在3区有菌落表面粗糙不平,形似奈瑟菌的菌落,如图4,不能确定是否为诺卡菌菌落,一般诺卡菌呈白垩色,嵌入琼脂,由于一区被大量口咽部菌群覆盖,无法找出疑似菌落,因此继续放入培养箱中培养。


图片2.png

图4


96小时后如图5,血平皿上并没有再生长有其他菌落。


图片3.png

图5


姑且将疑似奈瑟菌的菌落进行质谱鉴定,鉴定结果为皮疽诺卡菌,下图6,分值为9.585,基本确定。培养4天后将鉴定结果报告临床,由于实验室条件有限,无法进行诺卡菌药敏试验,建议临床根据热病手册和指南进行经验性抗菌治疗。


图片4.png

图6


知识拓展


皮疽诺卡菌,最初由Wallace等描述属于星形诺卡菌药物模式V型的一群微生物[3],随后发现它属于皮疽诺卡菌[4]。皮疽诺卡菌可能特别容易引起播散性疾病。大多数皮疽诺卡菌感染患者,特别是播散性感染患者,都存在某种形式的免疫功能受损[4]。但在免疫功能明显正常的人群中也可发生皮肤及其他感染[5]。由综述报道,肺部感染常见,59.7%的患者肺受累。


对怀疑有诺卡菌感染的标本,涂片往往比培养更重要,如果显微镜下观察到疑似诺卡菌的菌体,可快速回报临床,可提前数天给予临床提示,尽早换用对应抗菌药物,常规实验室培养为48小时,诺卡菌一般生长缓慢,48小时只能生长出针尖样大小菌落,单纯根据培养,极易漏诊。诺卡菌革兰染色具有典型特点,菌体呈串珠状,染色不均匀,一般呈团状出现,同时加改良抗酸染色,可基本确定诺卡菌属。

案例总结


患者2017年确诊为红斑狼疮,5年间持续使用免疫抑制剂或激素,具有感染诺卡菌的危险因素,微生物实验室工作人员具备敏感的意识和丰富的形态学知识是确诊诺卡菌肺炎的重要前提,实验室通过革兰染色和改良抗酸染色基本锁定诺卡菌属,而后根据培养后菌落质谱检测确定为皮疽诺卡菌种,为临床针对性的经验用药提供的巨大的帮助。



参考文献

[1] Brown-Elliott B A, Brown J M, Conville P S, et al. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular  taxonomy[J]. Clin Microbiol Rev, 2006,19(2):259-282.

[2] DeCroos F C, Garg P, Reddy A K, et al. Optimizing diagnosis and management of nocardia keratitis, scleritis, and  endophthalmitis: 11-year microbial and clinical overview[J]. Ophthalmology, 2011,118(6):1193-1200.

[3] Wallace R J, Steele L C, Sumter G, et al. Antimicrobial susceptibility patterns of Nocardia asteroides[J]. Antimicrob Agents Chemother, 1988,32(12):1776-1779.

[4] Wallace R J, Tsukamura M, Brown B A, et al. Cefotaxime-resistant Nocardia asteroides strains are isolates of the  controversial species Nocardia farcinica[J]. J Clin Microbiol, 1990,28(12):2726-2732.

[5] Budzik J M, Hosseini M, Mackinnon A J, et al. Disseminated Nocardia farcinica: literature review and fatal outcome in an  immunocompetent patient[J]. Surg Infect (Larchmt), 2012,13(3):163-170.




END




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