悄悄地进入脑子里

奚卫 | 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科

顾立扬 | 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科

对于初发系统性红斑狼疮（SLE）患者，自身免疫功能紊乱的同时还存在抗感染免疫的不足与缺陷，容易发生各种病原的侵袭性感染，严重时可引起脓毒症，临床上需多加警惕。

患者，女，41岁，发热、关节痛2月，再发2周入院。入院前因疲劳后出现口腔溃疡，发热、Tmax39℃，伴乏力、脱发，四肢关节疼痛无肿胀。当地医院查ANA（+），抗RNP/抗Sm/抗SSA抗体（+）。诊断为系统性红斑狼疮，予以泼尼松40mg/d治疗，上述症状好转。1月后再次出现发热。

入院查体：体温39.5℃，精神萎靡，血压下降（70/40mmHg），不伴抽搐、咳嗽咯痰、腹痛腹泻、尿频尿急、关节肿痛和皮疹等。双肺底闻及湿罗音，心脏（-），淋巴结（-）。

实验室检查：外周血白细胞23.7×10⁹/L↑，血红蛋白90g/L↓，血小板32×10⁹/L↓，C-反应蛋白＞200mg/L，降钙素原52ng/mL↑。血培养：双侧双采（4瓶）均为阳性，经原始标本直接涂片染色和基质辅助激光解吸电离飞行质谱仪（MALDI-TOF-MS）快速鉴定结果：鼠伤寒沙门菌（血培养一、二级报告为：沙门菌属）。

后经24小时培养及血清学“O”和“H”抗原鉴定，最终结果为：肠道沙门菌亚种Ⅰ肠炎血清型。药敏试验结果提示：头孢曲松（敏感）、氨苄西林（耐药）、左氧氟沙星（中介）和复方磺胺甲恶唑（敏感）。

影像学检查：胸HRCT发现两侧胸腔积液伴邻近肺组织受压不张，两下肺多发渗出。

初始治疗：考虑本次SLE并发感染性休克，根据病原学结果经验性予以头孢哌酮/舒巴坦钠（3.0q12h）抗感染，同时甲泼尼龙40mg/d治疗原发病，一般情况改善后，激素调整为泼尼松30mg/d。治疗20天复查肺部CT提示两肺间质性改变伴渗出，与前片相比两侧胸腔积液完全吸收，两肺下叶渗出明显吸收。

病程进展：患者入院3周后出现神志淡漠、对答欠佳，查体发现四肢肌力0-1级，双侧病理征（+），枕骨后波动感肿物（范围约3cmⅹ4cm）。

（1）脑脊液检查：压力12cmH₂O；外观透明、清，潘氏试验（-）；白细胞 1×10⁶/L，红细胞8×10⁶/L，糖3.48mmol/L，氯化物126mmol/L ，总蛋白609mg/L ↑。

（2）影像学检查：

头颅CT提示：双侧额顶叶多发斑片状低密度影，枕顶骨局部骨质破坏伴周围软组织肿胀。

头颅MRI提示：脑内弥漫分布粟粒样结节影，枕部骨质破坏伴软组织增厚，考虑颅内感染性病变。

（3）病原学检查：超声引导下行枕骨后脓肿穿刺术，原始脓液标本直接涂片染色查见革兰阴性杆菌（部分呈现不完全L-型菌体改变），经菌体鞭毛抗原诱导培养及鉴定结果仍是：肠道沙门菌亚种Ⅰ肠炎血清型。药敏试验结果同血培养。

进一步治疗：增加头孢哌酮/舒巴坦钠剂量（3.0q8h）同时联合氟喹诺酮类抗感染治疗，泼尼松逐渐减量为20mg/d治疗原发病。

治疗结局：再经2周治疗后头颅MRI提示颅内病灶较前减少、患者神志较前明显改善，四肢肌力恢复至IV级。一般情况可，予以出院并嘱头孢曲松降阶梯继续治疗，门诊随访。

▲头颅MRI 

入院时        入院治疗20d后

结缔组织病（约80%合并SLE）是非伤寒沙门菌血流感染合并肠道外感染灶的独立危险因素。在SLE中，疾病活动性高、应用大剂量激素及免疫抑制剂以及合并狼疮性肾炎、低补体血症、贫血或缺血性骨坏死的患者更容易出现非伤寒沙门菌血流感染合并肠道外感染灶的情况。

本例患者在抗感染过程中病情变化，出现血流播散、颅脑多发脓肿形成，按照病原学及药敏结果给予充分抗感染2周后，精神症状及颅内病灶影像学明显改善，但仍需密切随访监测。

基质辅助激光解吸电离飞行质谱（MALDI-TOF-MS）技术可作为血流感染阳性血培养标本直接鉴定的重要工具之一，将直接涂片染色镜检与其相结合能优化血培养三级报告的流程，即将原来的一级和二级报告合并直接发布鉴定结果，以便临床医师更好的经验性选择药物进行治疗。

由于方法学的局限性，目前质谱技术无法对沙门菌属细菌的具体血清型进行明确的鉴定，但直接报告临床医师沙门菌属细菌的感染为其提供经验性治疗的病原学依据是完全可靠的。后续应根据培养出的细菌进一步做血清分型试验最终明确具体的血清型并提供相应的药敏试验结果。

非伤寒沙门菌（non-typhoidSalmonells,NTS）感染是伤寒、副伤寒以外的沙门菌引起的急性感染性疾病，尤其在新生儿与老人、慢性基础疾病、免疫抑制人群中侵袭性感染的风险大大提高。肠炎型是最常见的血清型之一，主要以禽类和蛋类食物为传播途径。

2006-2016年美国累计肠道感染沙门菌型病例477861例，在前50种肠道感染性沙门菌型中，肠炎的分离株数位列第一。肠炎型感染的主要表现常仅限于消化道，以发热、腹泻和疼痛性痉挛为特征的胃肠炎，部分病例无需治疗可在2周内自限。

少数情况可在体内形成持留状态，亦有跨越肠系膜静脉屏障入血后再经消化系统跨越血脑屏障而入脑，疾病类型与转归和人体的基础免疫状态密切相关。

然而，NTS导致的侵袭性病例中，属中枢感染类型的死亡率最高（可达21-60%）、亦可导致严重的神经系统后遗症，婴幼儿发病率高于成人。在出现颅内感染前，可能缺乏胃肠炎、脓毒症和病原学依据，但无法排除无症状的一过性菌血症。

建议早期外科引流（脑脓肿）+抗感染治疗（至少6w疗程），常选择三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）和或联合氟喹诺酮类进行治疗。

中国细菌耐药监测网（CHINET）对我国2020年收集不同标本来源的453株肠炎型沙门菌进行耐药性分析显示：氨苄西林耐药率为85.5%；头孢曲松耐药率为5.7%；环丙沙星耐药为6.2%；复方磺胺甲恶唑耐药率为7.1%。随着亚洲地区NTS对氟喹诺酮和三代头孢耐药性增高，有必要根据药敏试验结果制定个体化抗感染方案。

肠道沙门菌亚种Ⅰ的肠炎血清型有相当高的迁徙性，在极少数免疫低下的患者中，病原菌可以经血流播散引起各种转移性感染灶。肠外感染灶（extraintestinalfoci ofinfection,EFI）包括：脑膜脑炎、结肠隐窝脓肿、心内膜炎、尿路感染、肺炎、胆囊炎以及关节炎等。临床医师与检验医师在合作诊治的过程中应当予以充分的了解和认知。

（许学斌，副主任技师，上海市疾病预防控制中心病原生物检定所）

随着社会和城市经济发展带来的生活品质不断提升，改变人群的肠道疾病谱特征，逐渐被公共卫生监测大数据证实。但肠道微生物始终在进化中，其“专挑软柿子捏”的传统风格没有改变，免疫力低下者始终是其惦记着要下手的对象。

沙门菌—作为一类伴随兽医科学选种、规模化的蛋白质养殖业，已升级成为食物产业链和供应链中无法根除、只能控制的重要和潜在的生态型、食源性感染性病原菌，并且随着城市老龄化比渐增，其在感染学科的地位除了和侵袭性真菌有类似的免疫视角外，还有更易被忽视的潜在的侵入门户：经口摄入，经肠道才得窥见病程全貌。

众所周知，免疫水平低下者的肠道屏障作用有限，导致近年来全球报告沙门菌侵袭性菌型数量和罕见的亚种（除亚种Ⅰ以外的其他亚种）、血清型都在增加，其中肠炎沙门菌是继伤寒、非伤寒后位居肠外侵袭性沙门菌首位的血清型。

近年来，临床针对疑难病例建立多学科会诊（MDT）、加强检验医师与临床沟通、提升诊断报告专业质量，极大改善中国感染性疾病诊疗行为的软实力。

沙门菌血清型的准确结果如提供给临床，可提升接诊医生科学判断患者的暴露因素：患者年龄（是否在多动期）、是否有基础性疾病、是否使用激素、是否接触和养殖宠物、是否有动物行业加工生产、是否外出旅游就餐史等，对后期制定精细化诊疗方案：不用抗菌药物（使用微生态制剂）、少用抗菌药物、对症和基于实验室病原菌培养及耐药结果使用抗菌药物，痊愈后提出健康建议、避免二次暴露。最后感谢上海交通大学医学院附属仁济医院的MDT团队给我提供一次复习、学习和分享沙门菌专业知识的机会。

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