戒烟后出现纳差、发热，是戒烟惹的祸还是另有玄机？

作者 | 侯慧慧

指导老师 | 张珂

单位 | 河南宏力医院医学检验科

近期，我院收治一名患者，自诉戒烟后出现纳差和间断发热的情况，是真的跟戒烟有关还是另有玄机，经过一系列的实验室检查，最终诊断出人意料。

现病史：患者男，66岁半个月前患者戒烟后出现纳差、乏力，时有发热具体温度不详，急诊科以“纳差待查”收入消化内科；入院症见：神志清，精神差，纳差、乏力、咳嗽、有痰，大便干，小便量较前减少，1夜约500mL。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术外伤史，无输血献血史，无药物食物过敏史。

家族史：父亲因心脑血管疾病去世，母亲因肾脏疾病去世。

实验室指标：患者白细胞升高，轻度贫血；尿常规显示患者隐血阳性并且尿蛋白阳性；生化结果显示肝功稍有异常，肾功能异常，免疫球蛋白及CRP升高；血沉升高；该患者胃泌素释放肽前体升高，可能该患者的肺部可能受到影响。

入住消化内科后，患者仍有发热、纳差及轻度电解质紊乱且原因不详。查房期间，患者自述近一个月来出现眼睑不适，辅助检查：1慢性支气管炎，肺气肿右肺下叶炎性变伴间质变，双肺条索状；2右肺下结节；3冠脉硬化；4肝左叶钙化灶，双肾形状饱满伴肾周渗出性改变。

后请肾脏风湿科会诊，肾脏风湿科医生建议完善血管炎及抗核抗体相关组合，并建议转入肾脏专科治疗，经与患者及家属沟通后，该患者转入肾脏风湿科进行后续治疗。

根据自身免疫抗体结果显示，患者MPO>400、ANCA阳性。病理检查结果显示（肾穿组织）镜下可见约14个肾小球，其中2个呈球性硬化，5个可见大小不一的混合性新月体形成并伴有纤维素样坏死，其余部分肾小球系膜细胞及系膜基质轻-中度节段性增生，部分肾小球无明显病变。

部分肾小管扩张，部分肾小管上皮细胞变性坏死，少部分肾小管内可见蛋白管型及红细胞管型;部分区肾小管减少或消失，间质较多浆细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;多个小动脉管壁纤维素样坏死。

免疫荧光检查:镜下可见2个肾小球，IgA(-)、IgG(-)、IgM(-)、C3(小球一，部分肾小管壁++)、C4(-)、C1q(-)。[印象](肾穿组织)镜下见多个小动脉管壁纤维素样坏死，结合生化检测ANCA阳性，考虑为ANCA相关性血管炎所致的肾损害，请结合临床及电镜检查。

因镜下以多个小动脉管壁纤维素样坏死为主，微动脉受累不明显，应进一步做结节性多动脉炎的相关检查，以排除结节性多动脉炎。

最终诊断：ANCA相关性血管炎所致的肾损害

该患者有发热、乏力等方面的临床表现，在实验室检查方面，肾脏损害表现为血尿、蛋白尿及急进性肾功能不全并且伴有肺部的影像学表现（右肺下叶炎性变伴间质变）；MPO/ANCA阳性及病理检查结果（可见大小不一的混合性新月体形成并伴有纤维素样坏死）等，符合ANCA相关性血管炎中显微镜下多血管炎的诊断标准。并且，该患者具有轻度贫血、白细胞升高、血沉升高、CPR升高等实验室检查结果均符合该诊断。

根据患者实验室检查、病理检查及临床表现等多方面表现，考虑该患者为ANCA相关性血管炎中显微镜下多血管炎。目前治疗上已给予甲强龙500mg冲击治疗3天，后改为甲强龙80mg静脉输液3天，复查肾功能血肌酐较前下降，治疗有效，今日改为甲强龙40mg静脉输液抗炎抑制免疫治疗，同时加用环磷酰胺0.4g静脉输液治疗，择期复查肾功能评估病情变化。

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）是一种原发性小血管炎，与ANCA密切相关，以寡或无免疫复合物沉积为突出特点，主要累积中小血管。

AAV可有肾脏、皮肤、呼吸道、耳鼻喉及神经等多系统受累。患者在急性期常有明显的炎症反应指标异常。如血沉增快和C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高，贫血；血清免疫球蛋白增高；类风湿因子阳性。尿沉渣可出现镜下血尿或出现红细胞管型。

AAV分类：

①肉芽肿性多血管炎（GPA，前称韦格纳肉芽肿）

②显微镜下多血管炎（MPA)

③嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA)---变应性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss综合征），2012年更名为EGPA

ANCA分型：

①胞浆型（c-ANCA)--靶抗原：蛋白酶3（PR3)、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)及某些未知抗原

②核周型（p-ANCA）--靶抗原：髓过氧化物酶（MPO）、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)、人白细胞弹性蛋白（HLE)、组织蛋白酶G(CG)等

疾病类型

肉芽肿性多血管炎（GPA）：常见上、下呼吸道及肾脏受累，常伴c-ANCA阳性，病理表现为坏死性，肉芽肿性炎症。

显微镜下多血管炎（MPA）：肾脏是最常受累部位，多有p-ANCA阳性，常表现为镜下血尿、红细胞管型尿、蛋白尿，肾脏病理表现为坏死性肾小球肾炎，寡/无免疫复合物沉积，不经治疗病情可急剧恶化并出现肾功能不全。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：常有过敏性鼻炎、哮喘病史，肺脏、心脏、肠胃、皮肤、神经等受累，伴外周血嗜酸性粒细胞增多，伴p-ANCA阳性，以结段性坏死性血管炎、组织内嗜酸性粒细胞浸润和血管周围肉芽肿形成为病理特征。

cANCA对GPA有诊断意义且与活动性有关，90%以上病情活动的GPA患者血清中出现cANCA阳性。而70%EGPA患者可有pANCA阳性。80%的MPA患者ANCA阳性，其中约60%抗原是髓过氧化物酶阳性（pANCA/MPO），肺累及者常有此抗体。另有约40%患者为抗蛋白酶3阳性（cANCA／PR3)。

中国AAV患者pANCA/MPO阳性比例显著高于cANCA／PR3，AAV患者中MPA约占80％，即使在GPA患者中亦有60％为MPOANCA阳性^[1]。

目前临床上广泛应用的标记物中，血沉、CRP等炎症指标特异性较低。PR3和MPO以及对应的ANCA抗体能够帮助诊断，但不能很好反映疾病的活动性，对于评估治疗反应和预测复发均无明显作用^[2]。

ANCA相关性血管炎是一组自身免疫介导的炎症疾病。发病原因与遗传因素、环境因素、细菌感染、药物等密切相关。治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，早期诊断、合理治疗和预防复发是改善预后的关键。

参考文献

[1]LI ZY MA TT,CHEN M,et al. The prevalence and management ofanti-neutrophil  cytoplasmic antibody-associated vasculitis inChina[ j]. Kidney Dis(Basel),2016,1(4):216-223.

[2]崔晓萌，姜林娣.ANCA相关性血管炎研究进展.复旦学报（医学版），2018，45（4）：423-427.

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