冬季来临，小心汉坦病毒

作者 | 杜永光

单位 | 河南大学淮河医院检验科

可能有的读者看到这个标题，就已经猜到我这次分享的病例。没错，就是肾综合征出血热（HFRS）又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起的以鼠类为主要传染源的疾病，该病呈春季和秋冬季2个发病高峰。现在正是该病的高发期，做为检验人员，应该掌握该病的实验室特点以及临床表现，这样可以帮助临床尽快对该病做出正确的诊断。

患者，男性，62岁。主诉：间断发热1周

现病史：1周前患者受凉后，出现发热，最高39℃，伴头痛、寒战、四肢酸软乏力，在当地诊所输液治疗，无明显好转，后在当地县医院治疗后患者仍有发热，最高达39℃，伴头痛、寒战，2小时前，患者出现指脉氧下降，血象升高（WBC 56×10⁹/L，PLT 24×10⁹/L），当地医院给予患者升压及吸氧等对症治疗后症状改善不明显，后急诊转入我院，以“脓毒血症、脓毒性休克？”收入RICU。

既往史：“胆囊炎”病史5年，1月前“外伤史”右下肢、右上肢皮肤损伤。

查体：T 36.3℃；P 110次/分；R 24次/分；BP 84/45mmHg。神志清、精神差，平车推入病房，全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤发花、四肢发凉。余无异常。

急查血常规：

急查凝血功能：

急查生化：

急诊血常规结果是最先出来的，当时由于血象明显异常，血常规组的老师涂片后拿到细胞室让我们镜检，说是这个患者白细胞特别高，血小板低，散点图灰色，怀疑是白血病，让赶快看看。

我不敢怠慢，先看了一下患者的血常规散点图（散点图包含的信息是数据所不能体现的），淋巴细胞区域和单核细胞区域确实是灰区，提示外周血有些异常形态的细胞超出了仪器的识别能力，会是白血病细胞么？

因为平常工作中我也经常遇到急性白血病患者初诊的血常规散点图呈灰区。但是我们要见微知著，为了鉴别，我找了一个相似的急性白血病散点图来对比患者的散点图。

▲患者第二次血常规散点图

▲急性白血病散点图

我们可以看到，患者散点图淋巴区域（红圈内，有向上方延伸，并非正常淋巴区域）和单核区域（黄圈内）的散点虽然都是灰色，但细看的话两者之间有较明显的界限，彼此之间并未融合，这种散点图多提示外周血的异常细胞为反应性淋巴细胞，也就是我们常说的异型淋巴细胞。

而急性白血病的散点图淋巴区域和单核区域融为了一体（白圈内），这种散点图多提示外周血异常细胞为原始细胞。所以当时我分析了患者的散点图后稍微松了一口气，白血病的可能性不大，但是另一个病浮现在了我的脑海：流行性出血热？

因为每年我也碰见过好几例出血热的患者，对其血常规特点有所了解：其一是白细胞增高，一般在（15-30）×10⁹/L之间，也有部分患者可高达（50-100）×10⁹/L，且有幼稚粒细胞，粒细胞出现中毒颗粒和空泡变性等中毒改变；

其二是出现数量不一的异型淋巴细胞，病程初期比例高，可达10%-20%甚至更高；

其三血小板明显减低，多数低于60×10⁹/L，

其四由于血液浓缩，部分患者红细胞和血红蛋白会有相对性增高。当时正值此病高发的冬季，患者也符合出血热的血常规特点。随后血常规涂片也证实了我的分析

▲患者外周血异型淋巴细胞10×100倍

▲外周血涂片尾部视野 10×100倍

外周血分类：异淋10%，中性中幼粒3%，中性晚幼粒3%，杆状核28%，分叶核44%，淋巴细胞5%，单核细胞6%，嗜酸1%。

可能有的老师会有疑问，这些异常淋巴细胞你怎么就认定是异型淋巴细胞，为什么不能是淋巴瘤细胞呢？

关于外周血出现异常淋巴细胞怎么鉴别是反应性的异型淋巴细胞还是肿瘤性的淋巴瘤细胞这个问题在很多专家讲课时也经常有老师问到过。总的来说就是要识别细胞形态特点，重点要根据患者的病史和相关检查来综合判断。

可能这个说起来很简单，但真正能做到准确的鉴别却需要长期的学习、不断的总结。针对这个患者为什么是异淋而不是淋巴瘤细胞，我是从以下几个方面考虑的：

第一是细胞形态，这些异常的细胞胞体大小不一，形态多样不单一，可见异淋的三种类型，胞浆量较丰富，胞核也比较规则，染色质聚集。不似淋巴瘤细胞常有的胞体巨大、形态单一、胞核扭曲、染色质细致的特点。通俗说就是看上去“不像恶人”。我还特意观察了片尾，没有发现异常大的细胞；

第二是患者病史，比如患者有发热、头痛、低血压休克、精神差等症状，而淋巴结、肝脾这些并未肿大，当然有时候简单的触诊并不能完全排除患者淋巴结、肝脾肿大的阳性体征。但结合现有的病史来看，患者更倾向于出血热，而非淋巴瘤，且后续结合凝血功能D二聚体、FDP的明显增高和急查生化肾功能、心肌酶的明显异常，也考虑出血热的可能性更大。

所以当时综合实验室的急查结果以及患者的病史，我和临床进行了沟通，建议临床加做汉坦病毒抗体来鉴别流行性出血热。必要时在排查血液系统疾病。之后患者很快得到了确诊。

为了让我们检验人员在工作中鉴别此病，我查询了最新的《肾综合征出血热防治专家共识》^[1]，总结其发病机制、临床特征及实验室检查特点，共同学习，有兴趣的老师可以检索全文：

1.发病机制：汉坦病毒引起血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血是最基本的病理变化，小血管内皮损伤导致血管壁的通透性增加，从而引起血管渗漏、血浆外渗，产生组织水肿、血液浓缩、低血容量、低血压、弥散性血管内凝血（DIC）、休克等一系列病理生理变化。

2.临床特征：潜伏期一般4-45天，多为7-14天。典型病例病程分为5期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。

3.临床表现：

①发热期：急性起病，体温38.0℃-40.0℃，一般持续4-6天。大部分患者伴头痛、腰痛、眼眶痛（俗称“三痛”）及全身肌肉关节酸痛，部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。第2-3病日起，患者可出现眼结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤充血、潮红（似醉酒貌俗称“三红”）。

②低血压休克期：发病第3-7病日，休克发生率约为5%-20%，持续时间数小时至数日不等。表现为头昏无力、心慌气短、四肢发凉、脉搏细速、甚至意识障碍，渗出体征突出，出血倾向明显，可合并DIC，少部分患者发生呼吸衰竭。

③少尿期：一般出现于第5-8病日，持续时间约2-5天，少数可达2周以上。少尿或无尿为此期最突出的表现。

④多尿期：多出现于第9-14病日，大多持续1-2周，少数可持续数月。随着肾功能恢复，尿量逐渐增多，尿毒症及其相关并发症减轻。

⑤恢复期：多数患者病后第3-4周开始恢复，恢复期1-3月，少数重症患者恢复时间较长，但很少超过6个月。

4.实验室检查特点：

① 血常规：早期白细胞数正常或偏低，第3-4病日后多明显增高。中性粒细胞比例增高，出现核左移，中毒颗粒、空泡变性，异型淋巴细胞增多。血小板在第2病日开始减低。发热期和低血压休克期，血浆外渗导致血液浓缩，红细胞和血红蛋白相对性增高。

②尿常规：在第2-4病日即可出现尿蛋白，早期尿蛋白为+—2+，重症者可达3+—4+，在少尿期达高峰，可在多尿期和恢复期转阴。

③生化：血肌酐、尿素在发热期和低血压休克期即上升，少尿期达高峰。心肌酶异常也比较常见。总胆红素、谷丙转氨酶可有轻、中度升高，降钙素原可轻度升高，血清白蛋白降低。

④凝血：出血热合并DIC主要见于低血压休克期和少尿期，DIC导致凝血因子大量消耗，血小板下降，PT和APTT延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解物增加。

⑤血清学：汉坦病毒特异性IgM抗体阳性可以确诊为现症或近期感染。但检测阴性亦不能排除HFRS，阴性的疑似病例可每日或隔日重复检测。

⑥病原学：HFRS患者发病1周内血清汉坦病毒RNA的阳性检出率接近100%。发热期和低血压休克期病毒含量明显高于少尿期。多尿期或恢复期多为阴性。

回顾此病例整个诊疗过程，我们检验人员扮演了重要的侦察兵角色，能够在患者入院的当天就提供给了临床重要信息，使这么危重的患者得到及时确诊，为患者后续治疗争取了时间，使患者转危为安。检临合作，造福患者，这也是我们检验人员的责任和担当。

参考文献

[1]中华预防医学会感染性疾病防控分会,中华医学会感染病学分会.肾综合征出血热防治专家共识[J].中华传染病杂志,2021,39(05):257-265.

END