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一例高HCT引发的“血案”

日期:2021-11-30 09:57:48 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 林增槟 李蔼文

单位 | 广东省第二中医院检验科



01
前 言


凝血功能检测作为术前检查必做项目,在辅助诊断出血性疾病、血栓性疾病中具有重要作用,同时也是监测抗凝治疗的重要指标。


实验室凝血功能检测的实验前影响因素包括采血前患者准备、临床采血、采血后标本运送和实验室前处理如标本离心及保存等。不合格标本可能导致异常结果,影响临床的正确的诊断。此次,笔者在科室组织学习凝血相关的业务学习后,第二天就遇到了一例因HCT极高而导致凝血结果异常的病例。


02
案例经过


患者,男,65岁,主诉反复头晕3年余,加重10天,门诊以“眩晕病”9月30日收入我院,有高血压病史多年,头晕乏力,收缩压最高可超160mmHg,其他症状无,目前服用苯磺酸氨氯地平片(5mgqd),控制一般,既往于外院诊断为“血管炎”。否认糖尿病、心脏病等病史。


今天入院后采血检测,干燥管与凝血管离心后,血清/血浆量极度少引起重视,如图片1所示:


图片1.png

图1 左侧是干燥管离心后的血清,右侧是枸橼酸钠1:9抗凝离心后的血浆


因为血清/血浆量极少,吸出于反应杯,手动上机检测,相应检验检查结果如下:


1.生化:见图片2,可见血糖偏低,心酶和尿酸、CYC偏高,钙测定正常。


图2


2.凝血结果:见图片3,PT、APTT和PT均延长。



图3


看到这个凝血结果,高度怀疑其准确性,正好有临检同事过来提醒这位患者血常规很异常,HCT极高。想起昨天科室刚好举行的凝血业务学习中提到,分析前影响因素如HCT>55%会引起凝血结果异常。心想,验证学习成果的机会来了。于是马上查看该患者血常规,并镜下涂片检查。


1.血常规结果:见图片4,发现RBC 7.79×1012/L,HB 248g/L,HCT 80.5%。


图4


2.推片镜检:见图片5,高倍镜下查看推片体尾交界,发现红细胞堆积。


图5 高倍镜下(左侧为患者镜下,右侧为正常人镜下)


通过血常规可以发现该患者血象表现为红细胞增多症,根据《全国临床检验操作规程》第四版,当HCT>55%或<20%时,凝血采集需要调整抗凝剂量或采血量,调整公式为:


抗凝剂(mL)=(100-HCT%)×全血量(mL)×0.00185


为什么需要进行抗凝剂或全血量的调整?公式中0.00185怎么来的?


这里涉及两个关系:血浆量和Ca2+浓度。枸橼酸钠抗凝的原理是与血浆中的Ca2+生理性结合来阻断血液的凝固以达到抗凝目的,抗凝剂与血液容积比为1:9,这个比例仅适用于一定范围内(即正常)的红细胞压积和Ca2+浓度,此时枸橼酸钠能充分结合血浆中的Ca2+


当红细胞压积过高,导致血浆量相对减少,其中的Ca2+亦相对减少,抗凝管内的枸橼酸钠相对过剩,过剩的枸橼酸钠会结合试剂中的Ca2+,造成试验时复Ca2+不足,反应时间延长,这也是抽血不足2mL时引起凝血结果延长的原因。


因此,抗凝剂量主要取决于血浆量,则有:抗凝剂量(mL):[全血量(mL)×(100-患者HCT%)]=1:[9×(100-正常HCT%)],正常HCT取40%,代入换算则有:抗凝剂(mL)=(100-患者HCT%)×全血量(mL)×0.00185。


根据上述调整公式,如果调整采血量,需要7mL多全血,不太可行,鉴于我科凝血采血管抗凝剂是200μL液体枸橼酸钠,决定调整抗凝剂量。通过换算,抽取130μL抗凝剂量,管内余70μL抗凝剂量,电话通知临床该患者情况,重新采用检验科经过计算抗凝剂量的管采血,附带抽血提示小纸条,如图片6。


图6


经过护士配合重新采血检测后,结果如下,基本正常。(见图7)


图7


03
知识拓展


真性红细胞增多症(PV)是一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病,起病隐袭,进展缓慢,临床病程可分为3期:①增殖期红细胞轻度增高;②多血期红细胞明显增多伴红细胞容量增大;③消耗期表现为全血细胞减少、髓外造血、肝脾肿大、脾亢和骨髓纤维化。出血和血栓是PV的两个主要临床表现,少数患者可进展为急性白血病。


主要临床表现:

1.非特异症状:包括头痛、虚弱、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状。重者复视、视力模糊。5%~20%的PV患者可以出现痛风性关节炎。


2.皮肤瘙痒、消化性溃疡、红斑性肢痛病、血栓形成、栓塞或静脉炎、出血倾向等。


诊断标准(WHO2014年修订标准):符合3条主要标准或第①②条主要标准和次要标准


1.主要标准:①Hb>165g/L(男)或>160g/L(女)或HCT>49%(男)或>48%(女);②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞;③有JAK2突变;


2.次要标准:血清EPO水平降低;


真性红细胞增多症的鉴别诊断:

image.png

内容来源于网络


04
案例总结


本例红细胞增多,无相对红细胞增多症和继发性红细胞增多症的病因,怀疑为真性红细胞增多症。检查空腹血糖偏低,我们认为其低血糖为真性红细胞增多症的伴随症状之一,可能为骨髓过多生成红细胞消耗所致。


回到本案例凝血功能检查项目上。需要注意三点:


1.患者血浆量极少,如果不吸出于反应杯里检查,在试验时仪器容易吸到血细胞,使比色杯变浑浊,影响检测结果;


2.抗凝管开盖后无负压,检验科需详尽告知临床护士抽血注意事项及操作流程,避免抽血失败给患者带来心理和精神压力。本案例中建议护士用针桶采血2mL后,取下针头,沿着采血管注入全血;


3.正常情况下,抗凝剂与血液容积比例1:9,当HCT>55%或<20%时,需要调整抗凝剂量或采血量。然而,也存在校正后凝血功能无差异的可能。


究其根本,抗凝剂的用量实际取决于患者基础Ca2+浓度,高HCT需进行校准考虑的是低血浆量带来低Ca2+的可能,如果患者基础Ca2+升高,进行校正后结果可能无影响,甚至使凝血结果延长,因此,校正公式作抗凝剂用量校正,只考虑了标本中血浆量,没有把患者基础Ca2+浓度作一个全面分析,所以需要根据不同患者的基础Ca2+浓度进行抗凝剂校正。


本案例中患者基础Ca2+浓度正常,需要用校正公式对抗凝剂量进行校正,校正后的结果也验证了调整抗凝剂量的必要性。


笔者也思考,高HCT导致血浆量相对减少,抗凝剂相对过剩,是否可以调整反应体系,按比例修订相应的试剂量以抵消过剩的抗凝剂,以避免重复抽血?由于高HCT相关病例较少,后续有待进一步研究。


现在,应越来越重视分析前因素影响,从该患者结果来看,调整抗凝剂比例与否极大影响到医生的判断,从异常结果变成正常结果,如果检验科的工作人员不重视,不提前干预的话,往往会导致患者误诊或者多走弯路。


检验从业人员应保持严谨负责,科学求知,不怕麻烦的精神。随着检验自动化程度的提高,血凝功能也在不断进步与完善,每个实验室通过仪器的校准、性能验证均能达到实验室质量要求,但我们不能盲目相信仪器结果,要根据患者情况,多联系临床,这样才能发出更符合临床的报告。


05
专家点评


实验前程序的规范操作,是获取准确实验结果性的重要条件。该病例在本科室组织凝血相关业务学习后出现,笔者正好能学以致用,进而采取相关校正措施,得到正确的结果反馈于临床。这充分说明,在日常实验室工作中,其实存在着无数病例,检验人只有了解掌握相关行业标准和理论基础,才能及时发现其实验前影响因素并采取校正措施,才能保证临床得到准确的检验结果。不断学习,不断积累经验,同时不怕麻烦,加强与临床的沟通是检验人应具备的精神与态度。


点评专家:广东省第二中医院检验科主任/主任技师谭俊青




参考文献

[1]《全国临床检验操作规程》第四版

[2]《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》

[3]朱庆文,陈根清.抗凝剂用量校正后部分凝血功能检测无差异的原因分析[J].浙江实用医学,2008,13(2):140-142.

[4]娄峻,王森钰,邱卫强.抗凝剂校正公式在凝血四项检测中的应用[J].实用检验医师杂志,2014(3):189-191.


END




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