来势汹汹的“凶水”

作者 | 许丽娜 翟龙博 张新丽

单位 | 周口市中心医院

胸腔积液（胸水）是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候，属于浆膜腔积液的一种类型。胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，在正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体（<20mL），在呼吸运动时起到润滑作用。任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。

某一天上午，体液组同事拿来一管血性胸水，说里面有一种体积比较大的细胞，怀疑肿瘤细胞，让染染看看。标本放离心机3000r/m离心10分钟，弃上清液，取沉渣推片，干燥后瑞吉氏染液染5分钟，可看到较多异常细胞，该类细胞胞体大，胞浆量丰富，呈云雾状，边缘可见足状突起，染色质疏松，深蓝色核仁清晰可见。尾部细胞腺腔样排列，怀疑腺癌，见下图。

胸水检查：血性浑浊，李凡他试验阳性，蛋白56g/L↑，有核细胞计数755106/L↑，红细胞计数91000106/L↑，细胞分类（除肿瘤细胞）：中性粒细胞43%，淋巴49%，嗜酸性粒细胞8%。CEA 23.7 ng/mL↑，NSE 26.4 ng/mL↑，细胞角蛋白19片段272 ng/mL↑，LDH 394 U/L↑，ADA 10.9 U/L。

结合上述检查结果，考虑小细胞肺癌胸膜转移。

患者基本情况：患者，女，81岁，半月余前无明显诱因出现胸闷、气喘，无发热、咳嗽、咳痰，在当地诊所给予药物治疗（具体不详），上述症状仍间断反复，呈进行性加重。胸部CT：肺纹理增多，双肺散在条片状稍高密度影，左肺上叶肺门旁见不规则团状软组织密度影，舌段支气管闭塞，右肺门不大，左侧胸腔积液。

诊断意见：左肺门占位，双肺轻度炎症，纵膈淋巴结稍大，左侧胸腔积液，局部胸膜肥厚。门诊以“左侧胸腔积液”收院，发病以来，神志清，精神差，食欲差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

“冠状动脉粥样硬化病”2年余，曾行“冠脉支架植入术”。发现“肺部阴影”2年余，曾就诊于某医院，疑诊肺癌，给予“吉非替尼250 mg qd”治疗，已停3月余。

体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/91 mmHg。左肺叩诊呈浊音，语颤减弱，听诊呼吸音减弱，余无明显异常。

其他实验室检查

胸水沉渣：见散在异型细胞，免疫组化结果：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P40（-），CR（-），SYN（-），Ki67（+约10%），WT-1（-），CD31（-），考虑肺腺癌。

诊断：左肺腺癌并胸膜转移，TxNxM1aⅣ期（晚期），无手术指征，出院。

患者临床症状以胸腔积液为主，胸闷、气喘与积液量多引起的压迫有关，抽出胸水减压后，症状缓解。首先需确定胸水性质，找出原发病因。患者有肺癌病史，胸水中查到肿瘤细胞（腺癌），并且胸水中肿瘤标志物CEA、NSE、细胞角蛋白19片段浓度较血清高，可以确诊肺癌胸膜转移。结合免疫组化，考虑腺癌，符合胸水中肿瘤细胞的形态学特征。

胸腔积液可分为渗出液和漏出液，胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征）、胸膜血管通透性增加（如胸膜炎症、肿瘤）、壁层胸膜淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等，均可引起胸腔积液。前两种因素引起的为漏出液，其他为渗出液。

胸腔积液的一般检查为理化检查、细胞学检查和病原微生物检查，通过这些检查，找出原发病因，才能更好对症治疗。临床上常见病因为炎症和肿瘤，炎症性胸水外观浑浊，白细胞数高，肿瘤性胸水往往呈血性浑浊，白细胞计数和红细胞计数均升高，找到肿瘤细胞可作为诊断的“金标准”。癌性胸水的疾病常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮癌(多为血性积液)、食管癌、胃癌、贲门癌等，肺癌中以腺癌多见。

浆膜腔积液作为有创操作得到的一种标本，格外显得珍贵。目前许多医院采用血常规机器进行细胞的计数和分类，忽视镜检，造成标本的浪费。一些体积较大的细胞（如肿瘤细胞、间皮细胞、吞噬细胞等）和其他物质（如杂质、结晶、油滴等）不能通过机器检出，且仪器的分类只能分出单个核和多个核细胞，并不能准确进行细胞分类。显微镜检查可以弥补上述不足，发现机器不能发现的异常细胞、病原微生物和结晶等成分，所以体液检验工作不能脱离显微镜，须注重形态学检查。随着细胞离心涂片机的应用，使体液标本中异常成分的检出率大大提高，有待于广泛推广。

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