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关于APTT单独延长,临床可能不知道的一些事儿

日期:2021-11-30 10:41:01 来源:中华检验医学网 点击:


作者 | 翁妙珊 林芬

单位 | 南方医科大学附属潮州中心医院




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前  言


活化部分凝血活酶时间(APTT)是指在37℃条件下,以白陶土激活因子Ⅻ,以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板提供凝血的催化表面,在Ca2+参与下,乏血小板血浆凝固所需的时间。


除了白陶土,目前常用的APTT激活剂还有硅藻土、鞣花酸、二氧化硅微粒等。APTT是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验,其重要性不言而喻。凝血常规中APTT单独延长,一直也是凝血检验当中热议的话题。下面分享的案例,APTT为何延长?又到底是什么问题,临床可能不知道呢?


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案例经过


患者男,50岁,6年前因“左侧腰腹疼痛7小时”到我院急诊科就诊,泌尿系B超显示:右肾结石5×4mm、左肾少量积液。拟“左输尿管结石并肾绞痛、右肾结石”收入泌尿外科治疗。


入院时凝血筛查发现APTT明显延长(结果62秒,参考范围24~40)(检测仪器:美国ACLTOP700血凝仪),其他凝血指标及血常规、肝肾功能、感染标志物等均无异常。入院后给予解痉、促进排石、补液、对症保守治疗两天后,患者好转出院。  

                

今年4月底,患者为求更好诊治,到本市一家综合性医院碎石中心准备做碎石治疗,治疗前查凝血常规发现APTT单独延长达81秒(参考范围22.5~34),并已触发危急值报告!碎石治疗因“凝血障碍原因未明”而被拒。患者为查明APTT延长原因,于两天后到我院血液科门诊就诊,接诊医生给患者完善了相关的实验室检查:


①凝血常规:APTT51秒(参考范围20.7~35),其他指标均正常。检测仪器:日本希森美康CS–5100全自动血凝仪。


②APTT纠正试验:即刻和2小时温浴均可纠正,提示内源性凝血因子缺乏,患者不存在因子抗体及抑制物。


③内源性凝血因子活性检测:FⅪ活性3.5%(参考范围65~150),其他凝血因子均正常。导致患者APTT延长的幕后真凶原来是FⅪ缺乏!(见图1)


图1 患者内源性凝血因子活性检查结果


④基因检测:基因检测是诊断凝血因子缺乏症的金标准,我们对患者的血样进行了基因检测,发现患者FⅪ基因10号外显子存在c.1049delT杂合缺失,导致移码突变p.Leu350fs。


经查阅文献和检索FⅪ基因突变数据库(http://factorxi.org),c.1049delT为新发现的突变点。颇为遗憾的是,该案例我们没能进一步完善家系调查。


患者APTT延长原因水落石出,为中度FⅪ缺乏。随后,接诊医生向实验室提出了两个问题,以求帮助和解答。


问题一、患者的凝血常规检查,相隔只有两天,期间并没服用任何药物,两家医院的APTT结果相差30秒,且外院的结果已触发危急值报告,到底哪个结果更可信?


问题二、患者若施行手术治疗,风险有多大?围手术期的输注及实验室检测有何建议?


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案例分析


一、两家医院的APTT结果相差甚多,谁更准确,作何解释?


APTT试验通过模拟内源性途径和共同途径的凝血过程,反映机体凝血因子活性、凝血因子抑制物、狼疮抗凝物或肝素水平等[1]。不同的APTT试剂类型、不同的试剂成分对不同的凝血因子、狼疮抗凝物、肝素等的敏感性均会有所不同。那么,这两家医院所采用的APTT试剂是否一样呢?


经了解,两家医院都是采用希森美康CS–5100血凝仪,APTT激活剂也都是鞣花酸,但试剂成分却不完全一样,这是导致结果差异大的主要原因!(见图2)


当凝血因子缺乏时,APTT是否延长及延长的程度取决于APTT试剂对内源性凝血因子的敏感性。不同的APTT试剂对内源性凝血因子的敏感性不同,这种差异不仅来源于APTT试剂所采用的激活剂以及磷脂种类的不同,还来源于试剂各组分的浓度差异[2]。全自动血凝仪进行APTT检测时,试剂激活剂类型、磷脂成分和浓度、结果判断方式等对检测结果有很大影响[3-4]


图2 两家医院的APTT试剂成分对比


有学者对APTTACTIN和APTTACTIN FSL这两种试剂进行了临床应用比较[1],结果显示,低值时APTTACTINFSL试剂结果高于APTYACTIN试剂结果,但两者在27秒左右出现的偏差由正变负,随着检测值越高,偏差越大,APTTACTIN FSL结果明显偏低。


也就是说,对于高值的APTT结果,APTTACTIN FSL试剂结果要比APTTACTIN明显偏低,本案例的结果与文献报道相符。显然,只有了解APTT试剂敏感性,我们才能对临床医生提出的质疑给予充分解释。


此外,影响APTT检测结果的因素还有很多,比如,CRP的明显升高可能会导致某些试剂类型的APTT偏高,因CRP能结合磷脂,可干扰依赖磷脂的体外APTT试验,从而导致APTT假性延长[5]。而同样是急性时相反应蛋白的内源性凝血因子Ⅷ,在急性期会由于活性的升高而导致APTT结果比非急性期缩短。


本案例的两个结果相差甚多,其原因一个是APTT试剂成分的不同,还有一个原因是两个结果并非同一份标本,且患者检查时间相隔了两天,更不具备可比性。总之,对于APTT检测结果,实验室必要时应结合病史及其他检查进行综合分析及评估,并对异常结果给予解读和进一步的检测建议。


二、患者FⅪ活性只有3.5%,若施行手术治疗,风险有多大?


FⅪ的主要作用是活化FⅨ,但FⅨ也可以通过TF-FⅦa复合物活化,并不完全依赖FⅪ。需注意的是,FⅪ缺陷症(FⅪD)患者有可能发生迟发性出血,因为凝血酶有一个功能是与血栓调节蛋白结合,活化凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)、抑制纤溶,而FⅪ可以加强抑制纤溶,稳定已经形成的凝血块,故FⅪ缺乏会导致创伤后迟发出血。


FⅪD的出血表现相对于血友病A及B患者轻微,FⅪ严重缺乏(FⅪ∶C<1%)时也仅在损伤后发生出血,类似于轻中型血友病患者。出血表型主要与损伤位置有关,在局部纤溶亢进部位的损伤后出血风险高于低纤溶亢进区域,前者如泌尿道的损伤、拔牙或扁桃体摘除术后。中型(FⅪ∶C1%~5%)及轻型(6%~30%)患者,也可以在损伤后出现轻度出血,因此重型及非重型患者的临床表型无法截然分开[6]


目前实验室传统的检测方法还不能有效的预测FⅪ缺陷症患者的出血风险。研究表明,在富含血小板血浆中测量凝血酶的生成有可能成为预测FⅪ缺陷症患者出血风险的有效方法[7]


本案例患者自诉既往无自发出血病史及血栓史,未曾有过任何血制品输注。FⅪ活性3.5%,虽然只属于中度缺乏,但欲施行手术的部位属于纤溶活性高的部位(泌尿系统),故手术出血风险较高。针对该患者的情况,我们向临床提出以下几点建议:


①做好术前、术中及术后的新鲜冰冻血浆(FFP)的输注准备,结合FⅪ半衰期(50h)将FⅪ活性提升到最低止血水平15~20%。输注量为10~20ml/kg。


②抗纤溶药物:主要包括氨基己酸及氨甲环酸。因抗纤溶药物可以分泌入泌尿道,因此泌尿系出血时应避免使用,以防形成血凝块阻塞泌尿道,需结合患者的实际情况权衡慎用。


③实验室监测:除凝血常规项目监测外,可增加血栓弹力图监测,以期更好地指导输注。另外,目前已有第三方机构(广州知力检验)开展凝血酶生成试验,可在术前外送检测以评估该患者出血风险。


后续:本案例患者因自身原因,表示暂时不考虑手术治疗。


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总结与心得


引起APTT单独延长的原因有很多,除了凝血因子缺乏,血液循环中有抗凝物质,如因子抑制物、肝素、狼疮抗凝物等也可导致APTT单独延长。原因多种多样,临床表现也各不相同,治疗上更是大相径庭,这些也给临床医生们带来了更大的挑战。


本文案例,临床寻求了实验室的帮助,我们对其提出的疑问及咨询给予了完整的解答,充分体现了检验与临床之间良好的沟通,不仅能够帮助临床解决实际问题,也提升了检验工作者的价值。




参考文献

[1]  寿玮龄,陈倩,张建平,等.APTT ACTIN试剂和APTTACTIN FSL试剂临床应用比较[J].临床检验杂志,2019, 37(6):456-460.

[2]  闫朝春,安仲武,秦继宝,等.激活剂对检测活化部分凝血活酶时间的差异性研究[J].实验与检验医学,2016, 34(5):571-573.

[3]  Fritsma GA,DembitzerFR,RandhawaA,et a1.Recommendations for appropriate activated partial thromboplastin time reagentselection and utilization[J].AmJ Clin Pathol,2012,137(6):904-908.

[4]  Magnette A,ChatelainM,ChatelainB et a1.Pre-analyticalissues in the haemostasis  laboratory:guidancefor the clinical laboratories[J].ThrombJ,2016,14:49.

[5]  AndréP van Rossum, LTom Vlasveld, LauraJ M van den Hoven, CarlaW M de Wit, AdCastel.False prolongation of the activated partial thromboplastintime (aPTT) in inflammatory patients: interference of C-reactiveprotein. Br J Haematol. 2012,157(3):394-

395. 

[6]  中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组.罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,42(02):89-96.

[7]  Rugeri L,QuelinF,ChatardB,et al.Thrombingeneration in patients with factor XI deficiencyand clinical bleeding risk[J]. Haemophilia, 2010, 16(5):771-777.


END




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