书上的罕见细胞，我在显微镜下找到了

作者 | 付忠晓

单位 | 荆州市中心医院检验医学部

患者，男，27岁，8天前因腹部疼痛就诊于当地医院，行彩超检查提示：胆囊多发结石，肾结石，脾大，脂肪肝。给予抗感染，抗炎，镇痛等治疗，患者疼痛缓解。

患者为进一步诊治脾大，于我院肝胆外科就诊，门诊以“脾大”收入院。

入院后，患者进行了一些如下常规检查。

结果显示血小板减低，凝血及肝功能异常。患者乙肝或丙肝阴性。

第二天收到该患者的骨髓片，低倍镜浏览全片时意外发现一些异常细胞，细胞体积较大，卵圆形，胞浆量丰富，高倍镜下可见细胞质含有大量紫蓝色的水波纹样物质，交织成网状，细胞核偏心位，1~3个，圆形或椭圆，染色质粗糙。第一感觉是戈谢细胞，虽然对戈谢细胞的认识仅仅来自形态学图谱。

糖原染色(右下图)，这些异常细胞呈阳性。邓老师很快肯定了我的猜想，确实是戈谢细胞。

戈谢病(GD)是一种因溶酶体中葡萄糖脑苷脂酶功能缺陷导致的罕见常染色体隐性遗传代谢病。该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体其酶活性缺乏或降低，造成葡萄糖脑苷脂在肝，脾，骨骼等器官的巨噬细胞中贮积，形成戈谢细胞，导致受累器官病变并加重。

临床主要表现为不明原因的脾肿大，肝肿大，贫血，血小板减少，部分患者白细胞减少，凝血功能异常，腹痛等甚至伴有神经系统症状。文献统计分析，GD在全球每100万人中的患病人数为7~10，是全球比较罕见的代谢病^[1]。

根据是否累及神经系统，GD大致分为非神经病变型（占95%），急性神经病变型（占1%~2%）及慢性神经病变型（占2%）^[2]。

目前关于GD的治疗主要是包括造血干细胞移植，底物抑制疗法及外源性葡萄糖脑苷脂酶（阿糖苷酶）。长期看来，GD使用酶替代治疗，花费昂贵。治疗旨在改善患者临床症状，提高生活质量。

关于戈谢病的诊断要点，2020年版的关于中国成人戈谢病的诊治专家共识里指出^[3]

关于戈谢病的实验室诊断的金标准是葡萄糖脑苷脂酶活性检测。当酶活性低于参考值的30%时即可确诊。当酶活性没达到诊断标准，而临床又高度怀疑时，应进一步做相关基因突变检测。

骨髓细胞学一方面由于存在穿刺部位及手法的差异，存在漏诊的可能性。另一方面在一些恶性血液系统疾病，如多发性骨髓瘤，霍奇金淋巴瘤等由于骨髓巨噬细胞会吞噬细胞碎片或脂质代谢产物，形成类戈谢细胞，因此在鉴别其他疾病时，需加做酶活性的检测，以免误诊。

对于不明原因的脾肿大伴血小板减少，需结合临床排除恶性疾病后，进行酶活性检测以确诊或排除GD。

当我们与临床医生沟通我们的想法后，患者转至血液科继续治疗。如果真的是戈谢病，患者的目前临床症状也都比较吻合。有点遗憾的是，目前患者还没行葡萄糖脑苷脂酶活性检测。

这位患者不明原因的脾大，血小板减低，与患者沟通了解到，在外院险些要行脾切除术。戈谢病影像学表现无明显特异性，因此但出现肝脾肿大，脾功能亢进，外周血细胞减少时，需要临床医生及时全面检查，尽早行骨髓细胞学检查，或许会柳暗花明又一村。

【参考文献】

[1]Nalysnyk L, Rotella P, SimeoneJC, et al. Gaucher disease epidemiology and natural history: acomprehensive review of the literature[J]. Hematology,2017,22(2):65⁃73.DOI: 10.1080/ 10245332.2016.1240391

[2]Andersson HC, Charrow J, KaplanP, et al.Individualization of long⁃termenzyme replacement therapy for Gaucher disease[J]. Genet Med, 2005,7(2): 105⁃110.DOI: 10.1097 / 01. gim.0000153660.88672.3c.

[3].中国成人戈谢病诊治专家共识(2020)[J].中华医学杂志,2020,100(24):1841-1849.

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