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输血治疗知情同意书格式

日期:2012-04-11 21:34:19 来源: 未知 点击:

科室名称      床号
住院号(ID)
患者姓名      性别      年龄      民族     身份证号码
输血目的 ,   输血史:□有 □无,输血不良反应史□有 □无,□孕 □产输血成分
临床诊断
    输血前检查:ALT    U/L;HbsAg    ;Anti-HBs    ;HbeAg     ;Anti-Hbe   ;Anti-Hbe   ;Anti-HCV   ;Anti-HIV1/2   ;梅 毒    ;
    输血包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险,可能发生输血反应、感染及经血传播疾病等不良后果。我院使用的血液来源于合法采供血机构,虽已经按照有关规定进行检测,但由于当前医学技术水平等的限制,如病毒感染的“窗口期”和“试剂漏检率”等无法绝对避免的问题,输血仍存在某些不可预料或无法防范的风险。
    现将输血可能发生的有关风险告知如下:
1.过敏反应; 2.发热反应; 3.溶血反应; 4.肝炎病毒感染,如乙肝、丙肝病毒等; 5.感染艾滋病、梅毒; 6.感染疟疾; 7.输血引起的其它疾病不良反应; 8.某些疾病(如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒等)由于感染率较低,未列入法定检测项目,因此,也有一定的感染率。 9.其他不可预料或无法防范的不良后果; 10.患者及其家属应当承担输血相关费用;如发生输血反应等不良后果,患者及其家属仍应当负担由此产生的费用,除非经医疗事故技术鉴定确认医院存在过错的,按相关规定处理; 11.其它需提请患者及家属知情的特殊情况:(以下空白处无内容时须现斜线表示)

    以上文本由医院提供,医师已经详细告知了上述内容,我同意使用该文本。我已经详细阅读以上内容,对医师详细告知的各种风险及费用承担问题表示完全理解。经慎重考虑,我同意输血治疗。
    我明白在本次输血过程中,可能会发生预想不到的情况,需要其它附加操作或变更治疗方案,我授权医师在遇到紧急情况或遇到预料之外的情况时,为保障患者的生命安全实施必要的救治措施,按照医疗常规进行处置,并保证承担全部所需费用。
    我知道在本次输血开始之前,我可以随时签署拒绝输血治疗的意见,以取消本知情同意书的决定。

医师签名:                         患者(或法定代理人)签字:
日期:                             日期:  或委托代理人签字: 
医院:



(责任编辑:labweb)

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