妊娠糖尿病产后筛查，OGTT该被取代了？

妊娠糖尿病与以后2型糖尿病患病风险增加8倍相关：产后第一年2型糖尿病患病率为3-24%，而产后第一个5年内2型糖尿病患病率可高达50%。因此，妊娠糖尿病患者产后血糖筛查对糖尿病的早期发现、早期干预及再次怀孕的孕前护理至关重要。

 

尽管这方面证据相对缺乏，但现有证据显示妊娠糖尿病患者产后糖尿病的检测情况并不乐观，仅有23-58%的妊娠糖尿病患者会进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），这与产后宫颈筛查（94%）和产前妊娠糖尿病的筛查（98%）形成鲜明对比。

 

尽管如此，大部分国际指南，包括第五届妊娠糖尿病国际会议、美国糖尿病协会（ADA）、加拿大糖尿病协会和澳大利亚妊娠糖尿病协会都推荐产后OGTT的检查。但是，2015年英国国家健康与临床优化研究所（NICE）推荐空腹血糖（FPG）或HbA1c试验而非OGTT用于妊娠糖尿病患者产后糖尿病的筛查。

 

研究人员对2009-2012年英国14477例接受OGTT试验的女性数据进行了分析。研究结果进一步支持了NICE替代OGTT试验的建议。在1289例诊断为妊娠糖尿病的女性（9%）中仅有630例接受产后OGTT检查（研究如图）。其他研究显示，没有接受产后OGTT检查的女性相较于产后接受OGTT检查的女性，在分娩之前血糖水平更差且妊娠期间需要接受胰岛素治疗的可能性更大。这些均表明没有接受产后OGTT的妊娠糖尿病患者以后罹患2型糖尿病的风险增加。

 

 

接受及未接受产后口服葡萄糖耐量试验女性特点

 

研究人员同时对产后接受HbA1c试验的妊娠糖尿病女性数据进行了初步分析。348例妊娠糖尿病患者中有217例（62.4%）女性接受HbA1c试验。比同一个医学中心接受OGTT试验的妊娠糖尿病女性比例高28%（P<0.0001）。与OGTT不同的是，接受与不接受HbA1c试验的患者风险谱并无差异。

 

妊娠糖尿病患者分娩后血糖异常筛查的障碍并未广泛探究。在患者的相关调查中，OGTT的不便性及严格的时间限制是最常提及的原因。FPG试验一直以来被认为是相对便宜且简单的OGTT替代试验。但是，FPG的测定需要患者空腹且局限于清晨，这对需要哺乳的母亲可能不便。另一个选择则是非空腹HbA1c试验。

 

ADA和NICE均推荐HbA1c为无症状非妊娠高危成年人糖尿病诊断和已患有糖尿病女性孕前风险分级指标。有关产后HbA1c作用的评估研究显示单独的HbA1c试验敏感性欠佳。但是关于HbA1c的对比研究却对OGTT为产后检查金标准的假设提出了挑战。同一个体没必要同时HbA1c和OGTT的测定，但现有数据表明FPG和HbA1c在预测微血管疾病风险上优于OGTT。因此，FPG和HbA1c相较于OGTT在产后糖尿病筛查上为更好选择。

 

尽管HbA1c和FPG在筛查糖尿病受损上敏感性欠佳，但现有建议指出所有妊娠期糖尿病女性，不论产后血糖状态如何，都应与糖耐量受损患者一样进行相同的生活方式干预。最新NICE指南同时推荐产后糖尿病风险增加的HbA1c界定范围应该放宽至5.7%-6.4%（产后13周测定）。

 

产后试验的另一个目的是在再次怀孕前检测是否罹患糖尿病，从而提供更好的孕前保健服务，减少后代疾病风险。有证据表明，孕前HbA1c与胎儿先天性畸形风险之前呈对数线性相关。计划再次怀孕的妊娠糖尿病患者，不管产后血糖状态如何，都应尽早进行糖耐量的筛查。因此，HbA1c试验同时为一项再次怀孕产前风险分级工具。

 

HbA1c可在一天之中的任意时间测定且为非空腹状态，相较于OGTT的稳定性更高、变异性更小，更易重复操作。总之，妊娠糖尿病分娩后在2型糖尿病筛查上对 OGTT的依赖应重新评估。OGTT对于一些高危女性并不合适。更多的研究需要评估HbA1c的成本-效益。我们有理由相信产后非空腹HbA1c试验会改善妊娠糖尿病女性长期结局。最新NICE指南推荐的妊娠糖尿病患者在产后进行FPG或HbA1c筛查在改善2型糖尿病高危女性的护理上或许便是一项进步。

 

医脉通编译自：Postnatal testing following gestational diabetes: time to replace the oral glucose tolerance test?The lancet. Diabetes & endocrinology   2015 Oct.

（责任编辑：sgx）