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郑勤龙主任:系统梳理儿童淋巴瘤分子检测的意义与方法

日期:2023-04-06 10:24:15 来源: 博医荟 点击:

随着对淋巴瘤发病机制探索的不断深入,尤其是在分子层面的挖掘逐渐加深,我们愈加体会到分子检测在精准诊断、分层治疗、预后评估、复发监测等全程管理中举足轻重的作用。近期召开的“全国儿童淋巴瘤协作组(CNCL)第十三期培训暨学术会议”中,高博诊断中心分子实验室郑勤龙主任带来了“儿童淋巴瘤的分子诊断及预后意义”精彩主题报告,围绕儿童淋巴瘤分子检测的必要性、检测技术和内容选择、对疾病诊治的临床意义等方面展开了深度解读,帮助大家全面、深刻理解分子诊断的最新进展和重要价值。

为什么需要分子检测?

——精细分子分型,精准导航治疗

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是儿童淋巴瘤中主要的病理类型,其中伯基特淋巴瘤(BL)、淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)分别约占儿童NHL的40%、30%、15%和10%,其他还包括原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)、滤泡性淋巴瘤(FL)等少见类型。

分子遗传学异常是淋巴瘤发生发展的重要驱动因素。以B细胞淋巴瘤为例,从造血干细胞到记忆B细胞或浆细胞的整个发育、分化过程中,如果任何一个环节出现了异常,都可能导致淋巴瘤的发生。随着分子生物学的发展,学术界对淋巴瘤分子致病机制的认识日益深入(图1)。

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图1  一些常见淋巴瘤已知的分子致病机制

儿童淋巴瘤在组织病理形态学方面的特征与成人总体相似,但分子特征差异较大。以FL为例,成人患者多伴有表观遗传学改变,或IGH与BCL-2融合造成细胞不凋亡;但儿童患者IGH与BCL-2融合较少见,多携带TNFRSF14突变,生物学行为偏惰性、预后较好,一般可保守治疗。DLBCL中,儿童患者多为生发中心来源(GCB型),而ABC型少见。可见,在同一种淋巴瘤中,儿童与成人分子机制有些往往大相径庭,导致预后和治疗策略迥异。

从世界卫生组织(WHO)、国际共识分类(ICC)等对淋巴瘤分型的更新中可以看到,分子检测愈加重要,通过MICM整合诊断、精细分子分型,能够为临床提供更精准的预后预测和治疗指引。

全面考虑检测内容

合理选择检测技术和方法

淋巴瘤分子异常的常见类型包括染色体异常(结构、数量)、融合基因/大片段基因缺失、基因变异(单个或多个碱基异常,如突变、缺失或插入、扩增/复制、多态性变异)、基因表达异常等。选择分子检测内容时需要全面考虑,以免导致漏检和诊断不准确。检测手段主要有聚合酶链反应(PCR)、毛细管电泳(CE)、二代测序(NGS)等。

NGS在临床的应用日益广泛,逐渐成为分子检测的“主力军”,具体临床检测实践中需要做多方面的技术考量。全基因组测序(WGS)、全外显子组测序(WES)、全转录组测序(WTS)数据量庞大、临床验证难度较大,目前更多采用特定的panel检测。Panel的准确、合理选择对于分子诊断的预期目的和结果至关重要。

除了NGS以外,PCR、一代测序、染色体微阵列、多重链接依赖式探针扩增(MLPA)也可用于淋巴瘤基因变异检测,需根据拟检测的变异类型优选技术(表1)。

表1  淋巴瘤基因变异常见类型及分子检测方法

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贯穿诊疗各环节助力淋巴瘤全程管理

随着研究数据的积累、淋巴瘤生物标志物的种类和意义不断丰富,分子检测的价值也随之持续拓展,其应用目前已贯穿了诊断、分型、治疗指导、疗效和预后评估、复发监测等疾病全程管理的各个环节(图2)。

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图2  淋巴瘤分子检测的临床应用场景

(1)诊断、分型及了解分子发病机制

部分基因在特定血液系统肿瘤类型中呈高频变异,这是驱动性因素、具有重要的辅助诊断价值。例如BL中常见MYC重排,毛细胞白血病(HCL)中BRAF V600E/K变异率高达90%以上,ALK融合阳性是ALCL诊断的重要分子标志。IG/TCR重排检测对判断肿瘤细胞克隆性、鉴别B细胞或T细胞来源很有帮助。病理形态学不典型的罕见淋巴瘤,分子检测往往能发挥独到的辅助诊断作用。

此外,值得强调的是,在儿童淋巴瘤患者中,诊断阶段通过分子检测分析遗传易感性不可忽视,对于治疗路线的选择尤为关键。分子检测也是遗传性疾病诊断的必要手段。病原基因检测有助于了解病因,例如EBV基因组检测对淋巴系统疾病、噬血综合征(HLH)等有重要意义。

(2)预后判断和分层

肿瘤发生的分子异常和机制很大程度上决定了肿瘤的生物学行为和患者预后。TP53是目前儿童淋巴瘤中最为明确的预后标志物之一,经过大样本研究分析验证,TP53突变在DLBCL、套细胞淋巴瘤(MCL)、BL中均提示预后不良。近期研究表明,ALCL中,STAT3和TP53突变均与预后不良相关。临床实践中也观察到,伴有TP53突变的儿童ALK阳性ALCL患者,对化疗和ALK抑制剂均易耐药,容易发生ALK抑制剂耐药突变,需在分子检测指导下及时调整治疗策略。

(3)指导靶向药物应用和治疗方案选择,可预测耐药

针对特定的基因或信号通路异常,目前可用的靶向药物越来越丰富,例如ALK阳性ALCL患者可使用ALK抑制剂,PMBL、霍奇金淋巴瘤等伴有JAK/STAT信号通路异常时可使用JAK抑制剂,针对TP53突变可使用BCL-2抑制剂,针对BCR通路异常可使用BTK抑制剂等。药物代谢基因检测可指导个体化用药。

此外,分子检测还可预测耐药、检出耐药突变,指导治疗方案选择和调整。例如,CD19 exon4突变可引起靶向CD19 的嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗无效;BTK C481S突变、PLCG2 R665W突变、PLCG2 L845F突变均是伊布替尼的耐药突变;BCL2 Gly101Val突变为维奈托克耐药突变。

(4)监测微小残留病(MRD)、指导治疗

MRD阳性是预后不良的独立相关因素。MRD的监测对于复发风险预测、指导治疗方案调整的价值日益被重视,可通过流式细胞(FCM)检测循环肿瘤细胞(CTCs)、NGS检测循环游离DNA(cfDNA)、IG/TCR克隆重排检测等多途径实现。

充分发挥分子检测价值

推动淋巴瘤精准诊疗前行

在郑勤龙主任领导下,目前高博诊断中心分子实验室已建立了成熟的血液淋巴组织肿瘤分子检测技术体系,包括融合基因检测、基因变异检测、MRD检测、移植相关分子检测、分子微生物学检测等(图3)。需要强调的是,有效、足量的组织标本是高效开展分子检测、获得理想数据和报告的基本条件。

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图3  高博诊断中心分子检测项目

综上,儿童淋巴瘤是一类具有高度遗传学异质性的恶性肿瘤,临床和分子亚型众多,基因变异的特征决定了患者预后,复发后生存率显著降低。分子检测为淋巴瘤患者的准确诊断、分型、治疗选择、预后分层、靶向治疗决策和基于MRD的疾病监测提供了极具价值的信息。基于NGS的综合基因检测已在临床诊断实验室中开展。此外,临床和临床前研究是开拓新疗法的关键,需要临床与诊断学科合力探索、并肩前行! 

专家介绍

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郑勤龙

高博诊断中心

高博诊断中心分子诊断实验室主任、整合诊断专家组专家。

北京医学会临床检验医学分会,第十三届委员。

研究员,上海医科大学医学学士,美国俄克拉荷马大学(The University of Oklaho-ma)健康医学中心博士后。

具有30多年癌症等疾病的实验室检测与研究经验,包括风险评估、早期诊断、预后、药物筛选、药效监测等。先后在美国俄克拉荷马大学健康医学中心、美国洛杉矶加州大学临床病理和检验医学系、美国国立癌症研究所(NCI)、北欧生物科技(北京)有限公司、北欧国际生化病理研究中心(北京)公司工作。美国癌症研究学会会员。



(责任编辑:guanpy)

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