为何时隔1天甲功差异如此大？

朱名超 | 天门市第一人民医院检验科

黄骥 | 天门市第一人民医院神经重症监护病房（NICU）

甲状腺（拉丁语：Glandulathyr(e)oidea；英语：Thyroid）是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官。在哺乳动物它位于颈部甲状软骨下方，气管两旁。人类的甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲而得名。

甲状腺的主要功能就是分泌甲状腺激素、维持生长发育(特别是神经系统)，促进代谢，调节心血管及神经系统效应等诸多重要功能。甲状腺功能六项包括促甲状腺激素（TSH），甲状腺激素（T4），三碘甲状原氨酸（T3），甲状腺球蛋白（tg），抗甲状腺球蛋白抗体（A-TG），甲状腺过氧化酶抗体（TMAb），这些激素共同维持着甲状腺功能的平衡，当甲状腺功能紊乱时会发生甲亢或甲减。下面一起来看一个时隔1天甲功异常反转的案例。

患者，女，27岁，于1月前无明显诱因出现四肢肢体无力症状，表现为四肢乏力，呈进行性加重的趋势，逐渐表现为卧床不起，并伴有胸闷、呼吸困难症状，急诊以“吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征”收治我院NICU。

入院后患者进行了一系列相关的检查和治疗，医生发现患者甲状腺功能异常（如图1），

图1

于是立即请内分泌科会诊（图2），会议建议复查甲状腺功能三项，甲状腺自身抗体及性激素等相关激素。

图2

医生第二天再次开具甲状腺功能六项检查，但是奇怪的事发生了，甲状腺功能六项的结果居然是正常的（如图3），没有任何一项结果异常，这次可把医生搞糊涂了，立即电话咨询我，我接到电话，一开始也觉得很奇怪，告诉医生我们先复查一下，查找一下原因再回复他。

图3

挂掉电话，我立即去样本存储间找到这两管血，让当班同事，再次离心后，两管血同时检测，结果和之前一样（图4和图5），完全吻合。

图4（2022年2月12日）

图5（2022年2月14日）

难道是血抽错了？当时脑海里第一反应是这两管血是不是同一个患者的血，但是查看血样性状也差不多如图6，两管血CRP结果也一致（图7），找到当天的两个血常规结果也一致（图8和图9）。

图6

图7

图8

图9

血样抽错的可能基本也排除了，那么到底是什么原因呢？我也陷入了迷茫，最后还是再次打通了临床医生的电话，询问患者采样、用药及治疗等相关情况，医生告诉我，患者血液是我看着他们采的样，这个患者一开始住缓冲病房，后来换到了普通病房，采样应该没有问题，治疗方面进行了呼吸机辅助呼吸、抗感染、补液、对症支持治疗，同时了床边血浆置换治疗，也没有用什么特殊的可能影响甲状腺功能的药物。

一番对话后，我仍然没有找到关键的原因，但我并没有放弃查找原因，我立即去查阅了一些资料，从影响甲状腺功能的文献中，从患者的治疗中一个个查找。但是找了很多资料，都没有找到与之类似的案例，我左思右想，突然想到医生最后的那句话，患者进行过血浆置换治疗，会不会跟血浆置换有关呢？

我立即再次去查阅资料。我搜到一篇关于血浆置换治疗甲状腺功能亢进症的研究进展的综述，原来血浆置换可以通过去除与血浆蛋白结合的大分子物质来快速的恢复甲状腺素水平^[1]，同时，确有报道血液净化在甲状腺危象的治疗中具有重要的临床应用价值^[2]。

2021年《甲状腺危象急诊诊治专家共识》^[3]提出，甲状腺危象的血液净化治疗血浆置换治疗（TPE）可快速清除约99%甲状腺结合球蛋白，可迅速降低甲状腺激素水平，有效改善甲状腺毒症症状。

血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质。游离三碘甲腺原氨酸(FT3)的分子量为651Da，游离甲状腺素(FT4)的分子量约为777Da，为小分子物质，在血液透析中可以被很好地清除。

找到这些文献证据加上专家共识就可以很好的解释为何时隔1天，患者甲状腺功能异常反转的真实原因了。我立即将这些资料发给了临床医生，患者的检验结果得到了合理的解释，我也从中学习到了很多临床知识。

检验结果千千万，结合临床是唯一。不以患者的临床和治疗为基础单谈检验结果就是“耍流氓”。当然在这之前，我们也要学习很多临床相关的医学知识，用临床医学知识结合检验指标综合判断，才能真正解释患者的临床状态，检验指标一定是跟随着患者的临床治疗和转归在变化，假如有与预期不符的检验结果，一定有其背后的深层原因。

因此，当临床质疑我们的检验结果时，我们一定要从多方面、多角度、多维度的结合患者的治疗、用药及目前的状态综合分析，找到真正的原因，才能让临床信服，才能真正做到辅助临床的诊断和治疗，真正惠及患者。

参考文献

[1]姚瑶,郑仁东,刘超.血浆置换治疗甲状腺功能亢进症的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志,2020,40(05):320-322.

[2]刘超,郑仁东.血液净化在甲状腺危象中的应用价值[J].临床内科杂志,2012,29(9):596-598.

[3]中华医学会急诊医学分会,中国医药教育协会急诊专业委员会,中国医师协会急诊医师分会,等.甲状腺危象急诊诊治专家共识[J].中华急诊医学杂志,2021,30(6):663-670.