肺泡灌洗液细胞学检查“只需”看细胞吗？（续2）

作者 | 秦尤文  付兆强

单位 | 高博医学（血液病）上海研究中心

上海闸新中西医结合医院检验科

异基因造血干细胞技术（allo-HSCT）日益成熟，移植治疗血液疾病的成功率越来越高。移植前后大剂量的放化疗、为预防和治疗移植物抗宿主病（GVHD）免疫抑制剂的使用、及GVHD本身均可造成免疫功能受损，容易发生各种移植后感染性并发症，尤其是肺部感染。HSCT后肺部感染病情复杂、严重，易出现混合感染、重症感染，病死率高。

随着纤维支气管镜的发展，支气管肺泡灌洗逐渐被引入临床实践当中。患者对支气管肺泡灌洗耐受性好，并发症相对较少。与其他体液相比（血液、痰液、穿刺液等），支气管肺泡灌洗液（BALF）在肺部疾病的诊断、分期和鉴别诊断方面的优势明显。在2021年10月17日和2021年11月24日的两篇推文中，我们分别讨论了BALF细胞学检验早期提示曲霉菌和耶氏肺孢子菌感染的价值，本文将展示BALF细胞学检验在肺部细菌感染中的作用。

患者，女性，65岁，主因“确诊急性髓系白血病7月余，allo-HSCT后3个月，咳嗽咳痰1月余，胸闷、心悸1天”于2021年8月20日入院。

胸部CT：两肺可见散在斑片状毛玻璃样及少许索条状增高影。血气分析（动脉血）：PH值7.41、动脉血氧分压57mmHg↓、氧饱和度89.5%↓、钾3.28mmol/L↓；C反应蛋白53.64mg/L↑。

因既往痰培养检出产酸克雷伯菌，予以特治星抗感染、伊曲康唑抗真菌、复方磺胺甲恶唑片抗耶氏肺孢子菌、氨溴索化痰，甲强龙静推、布地奈德雾化改善通气障碍，奥美拉唑护胃。

8月23日胸部CT检查提示：1.两肺炎症；2.心包少量积液，两侧胸腔少量积液，右侧胸膜稍增厚；3.主动脉硬化；4.肝囊肿。与之前CT比较，两肺炎症有进展，右侧胸腔少量积液略增加，根据疗效和既往对药物耐受情况，予以米卡芬净静滴抗真菌，舒普深抗感染，利奈唑胺覆盖革兰阳性菌，甲强龙加量至早40mg晚20mg 静推。

9月8日咳嗽咳痰较前好转，胸部CT提示：两肺可见多发斑片状模糊影及部分实变影，以两上肺及两肺下叶背段胸膜下分布为甚，肺内病灶较前进展，考虑曲霉菌感染可能，予以伏立康唑抗曲霉治疗。

9月10日起患者低热，体温波动在37.0-37.8℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽咳痰，考虑移植后免疫功能缺陷，反复发热。胸部CT提示病灶较前进展，重症感染，予以头孢吡肟抗感染治疗。

9月11日血清丙氨酸氨基转移酶升至264.0U/L，考虑药物性肝损，停用伏立康唑，保肝治疗，监测肝酶指标。9月12日痰涂片可见：革兰氏阴性杆菌、阳性杆菌、阳性球菌，考虑重症感染。

9月13日行支气管镜肺泡灌洗术，BALF细胞学检查：标本无色微混，甩片中有核细胞极度多见，浏览2张甩片易见细菌，分类200个细胞，可见78.0%的中性粒细胞、19.0%的巨噬细胞及3.0%的淋巴细胞；纤毛柱状上皮细胞易见；罕见含铁血黄素细胞及红细胞。

意见：本次肺泡灌洗液甩片示有核细胞极度多见，分类以中性粒细胞为主，易见细菌；罕见红细胞及含铁血黄素细胞（提示细菌感染待排），瑞-姬氏染色图片如下：

BALF培养报肺炎克雷伯氏菌；宏基因组二代测序（mNGS）回报：肺炎克雷伯氏菌；定量PCR检出CMV和EBV。NGS和PCR报告如下：

allo-HSCT后的肺部感染主要依据患者的发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等临床表现及体征、影像学检查，以及病原学检查结果确立诊断。病原学诊断中，BALF相较于其他体液样本，其诊断优势明显，但是BALF细胞学检查往往容易被忽视。

本案例在移植后免疫功能低下，咳嗽咳痰1月余入院治疗，经过将近半个月的抗感染治疗，肺部炎症进展。BALF细胞学检查率先查见细菌，随后细菌培养及mNGS证实为肺炎克雷伯氏菌，病毒定量检测还发现了低拷贝数的CMV和EBV。实践证明只关注BALF的细胞分类是不够的，在BALF中可能出现各类病原体，及早发现有助于指导临床做进一步的相关检查、调整治疗方案，从而改善预后。

虽然临床上各种新型抗菌药物相继问世，治疗方法不断改进，但由于HSCT前后的各种处理使患者免疫功能受损，免疫力低下，加之移植后外周血粒细胞持续缺乏，各类病原体的双重感染或混合感染易导致重症肺炎，预后差。而且移植后肺部感染的早期症状多不典型或被掩盖，与非感染并发症如急性排斥反应等易混淆，有时二者同时存在。因此早期鉴别引起感染的病原体，及时调整重症患者的治疗方案十分重要。

BALF被称为“液体活检”，是最能反映下呼吸道、远端气道和肺泡的生理病理状态同时提示可能感染病原体的珍贵标本。BLAF培养的阳性结果可直接反映下呼吸道感染的病原菌分布及耐药特点，其诊断符合率接近金标准。

BALF样本采集后通常会进行直接涂片镜检、分离培养、免疫学、病毒DNA或RNA的PCR检测，以及敏感性较高的mNGS等病原微生物检测。在血液病的诊疗过程中，BALF样本不仅用于肺部感染的诊断，还常常送检细胞形态学和流式分析，以寻找血液肿瘤细胞浸润证据。

由于形态学检验在2～3小时内即可完成，通过细胞学分类和炎性细胞内病原体的甄别，初步判定是否存在感染和感染的致病原，在较短时间内完成BALF细胞学与病原学的初步分析，具有早期诊断、早期治疗、改善患者预后的意义。

此外，有研究表明对于非血液病患者，相比于非肺部细菌感染组，细菌感染组患者的BALF中性粒细胞比例显著上升。通过判定中性粒细胞比例、视野内同一种属病原体数量和中性粒细胞的吞噬情况，可初步判断患者是否感染，并提示存在哪种感染。

HSCT患者的肺部并发症以感染为主，真菌、病毒或细菌等微生物混合感染引发的重症肺炎死亡率高。早期明确病原体的优选样本是BALF，必须注意的是BALF细胞学检查不能只报告细胞分类，同时应关注细菌、真菌、肿瘤细胞等异常成分，充分发挥细胞形态学快速、直观的优势，即时的检查结果能提高治疗的充分性与及时性。

【参考文献】

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